SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAQ/CERAI

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : WAWAN SETIAWAN
Umur : 42 Tahun, 18 Agustus 1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Griya Pesona Praja RT. 18/06 Desa Cinangsi Kec. Cibogo Kab. Subang.
Pada hari Selasa tanggal 16 Mei 2000 saya telah menjatuhkan Talaq 1 (satu) kepada istri saya:
Nama : LILIS HERTATI
Umur : 43 Tahun, 20 Maret 1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Kalentambo RT. 03/02 Kec. Pusakanagara Kab. Subang
Dengan alasan sebagai berikut:
1. Saya dan istri saya sudah tidak ada kecocokan lagi dalam membina keluarga yang harmonis
dan selalu berselisih faham.
2. Saya dan istri saya sudah tidak bersatu lagi/berpisah.
3. Saya dan istri saya dari mulai sekarang sudah tida ada kaitan apa-apa lagi sebagai suami istri.
Untuk selanjutnya berhak untuk menentukan jalan hidupnya masing-masing dan saya
rela/ikhlas jika istri saya menikah lagi dengan orang lain, tidak saling menghalang-halangi
atau mengganggu.
Demikian pernyataan Ikrar Talaq/Cerai ini di buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani serta rohani tanpa ada pengaruh atau paksaan dari pihak lain dan atas kesepakatan
bersama.
Pusakanagara, 27 Juli 2017
Yan Menerima Talaq, Yang Menjatuhkan Talaq,

LILIS HERTATI WAWAN SETIAWAN

Saksi-Saksi:

1. ABDUL KARIM ILYAS (Amil) .

2. W A R K A M .

Mengetahui :
Kepala KUA Kec. Pusakanagara,

____________________________