Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku (Orang Tua)
Nama : Agus Sukirman
Umur : 51 Tahun
Alamat : Kp. Cipangisikan Datar Rt.03/17 Desa Warnasari - Pangalengan
Pekerjaan : Buruh
Dengan ini memberikan ijin kepada Anak Saya :
Nama : Windi Rahayu
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 27 Agustus 2003 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Kp. Cipangisikan Datar Rt.03/17 Desa Warnasari - Pangalengan Agama : Islam
Untuk bekerja di Perusahaan yang Bapak/Ibu pimpin.
Demikian surat keterangan izin kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.