Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya selaku orang tua :

Nama : Slamet
Alamat : Cilongok, RT 05 RW 05 Desa Cilongok Kecamatan Cilongok,
Kabupaten Banyumas Jawa tengah
Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya :

Nama : Khanif Anwari


TempatTtgl. Lahir : Banyumas, 16 Juni 1994
Jemis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Cilongok, RT 05 RW 05 Desa Cilongok Kecamatan Cilongok,
Kabupaten Banyumas Jawa tengah
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja

Untuk bekerja di perusahaan yang Bapak/Ibu pimpin. Demikian surat izin ini kami buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

Purwokerto, 7 November 2017

Orang tua,

(Slamet)