SURAT PERNYATAAN JATUH TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Bin Umur Agama Pekerjaan Alamat : Dadang Rukmana : Sahidin : 62 Th : Islam : Wiraswasta : Kp. Jatisari Rt. 03/04 Ds. Margaasih Kec. Margaasih Kab. Bandung

Pada hari ini Minggu 16 September 2012 saya telah Menjatuhkan Talak 1 yang kesatu pada istri saya dalam keadaan suci : Nama Bin Umur Agama Pekerjaan Alamat : Atikah Sintasari : Idris : 42 Th : Islam : Swasta : Kp. Jatisari Rt. 03/04 Ds. Margaasih Kec. Margaasih Kab. Bandung

Demikian Surat Pernyataan Jatuh Talak ini dibuat atas kesepakatan kami berdua tanpa paksaan dari siapapun dalam keadaan sehat dan sadar. Serta dari akibat perceraian ini kami berdua yang telah bertanggung jawab tidak akan melibatkan orang lain. Dan selama berumah tangga dikaruniai ........... orang anak laki-laki / perempuan. Apabila diakhir kemudian hari pihak istri/suami menikah lagi kepada orang lain kami berdua yang bertanggung jawab tidak akan mengganggu gugat kepada mantan suami/istri. Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya dan mohon kepada pihak yang bersangkutan supaya mengetahui adanya. Bandung, 16 September 2012 Tanda tangan yang Menerima Talak Tanda tangan yang Menjatuhkan Talak

( ATIKAH SINTASARI )

( DADANG RUKMANA )

Saksi-saksi 1. ...................................... 2. ......................................