SURAT PERNYATAAN NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Raka Destiandra
Bin : Usep Ramdan
Tempat/tanggal lahir : Bandung, 11-12-2003
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Cilame Rt 01/10 Desa Campakamekar
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada hari ini Senin tanggal 02
September 2019, telah melangsungkan dengan seorang wanita :
Nama : Selvia
Binti : YUDHI EFENDI
Tempat/tanggal lahir : Bandung, 08-08-2003
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Curug Agung Rt 02/05 Desa Kertajaya
Kecamatan Padalarang Kota Bandung Barat.

Bahwa pernikahan ini atas kehendak berdua, tidak ada paksaan dan tekanan dari orang lain
dengan seorang wali Nasab bernama Yudhi efendi ( Ayah Kandung Mempelai Perempuan ).

Apabila diakhir kemudian ada yang tidak diinginkan yang menyangkut kesalahan mengenai
pencatatan administrasi atas pernikahan ini, saya tidak akan melibatkan orang lain meskipun
kepada Petugas Pencatat Nikah, sekalipun kepada siapa saja yang berhubungan dengan
pernikahan ini. Saya bertanggung jawab sepenuhnya dan sanggup menanggung segala resiko
serta akibatnya atas pernikahan ini.

Apabila surat ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan
dalam membuat surat ini saya ada dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan ditandatangani didepan
saksi-saksi. Sebagai bukti sementara pernikahan yang sah dikarenakan surat nikah yang
sebenarnya masih dalam proses.
Padalarang, 11 November 2018
Wali Nikah Yang membuat pernyataan

( Yudhi efendi ) ( Raka destriandra)

Mengetahui,
Saksi 1 Saksi 2

( ) ( )