Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN NIKAH

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : DESY ARISANDI


Tempat/ Tgl Lahir : Jakarta, 13-08-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Pangkalan Rt.01/07
Kel.Semanan Kec.Kalideres Jakarta Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Telah menikah dengan seorang laki-laki, pada 4 September 2020 dihadapan para saksi
dan Amil setempat dan dinikahkan oleh wali Dedi S. kepada seorang laki-laki, dengan mas
kawin ………………………………......

Nama : FERIANSYAH
Tempat/ Tgl Lahir : Jakarta, 21-08-1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Gombol Paya Rt.009/013 Kel.Kalideres
Kec.Kalideres Jakarta Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Demikian Surat Pernyataan Nikah ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya unsur
paksaan dari siapapun dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta telah syah dalam
syariat Agama Islam.

Jakarta, 04 September 2020


Yang menyatakan

Wali Nikah Suami Istri

DEDI S. FERIANSYAH DESY


ARISANDI

Saksi-saksi :

Saksi 1 Saksi 2 Saksi 3/Amil

H. A. Munari

Anda mungkin juga menyukai