SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ferdian Adeosandi

Tempat, tanggal lahir : Kediri, 7 Februari 1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-2
Alamat : Jl. Melati, Rt/Rw. 039/007, Ds. Doko, Kec. Ngasem,
Kab. Kediri.
Nomor Telp./Handphone : 085735443346
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar1945,
Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kediri, 28 September 2023

(Ferdian Adeosandi)