SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RIYAN PRATAMA
Tempat,Tanggal Lahir : Cirebon, 13 Agustus 2002
Umur : 21 Tahun
Agama : Islam
Status : Perjaka
Pekerjaan : Karyawan
Alamat Blok Rahayu II RT.004 RW.001 Wanasaba Kidul
Talun-cirebon Jawa Barat
Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :
Nama : FIRDA NANDA PRATIWI
Tempat,Tanggal Lahir : Subang, 09 Juni 2001
Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Status : Perawan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswi (Dewasa)
Alamat : Dusun Babakan Wanakerta RT.025 RW.011Wanakerta - Purwadadi
Subang Jawa Barat

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta
syari’ah islam pada Tanggal 15 Desember 2022 dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak diinginkan, maka
berserdia untuk dapat diperoses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak
akan melibatkan pihak manapun.
Cirebon, 16 Desember 2022

WALI NIKAH SAKSI-SAKSI

ASEP SUARNA WAHYU ADI PRATAMA FAHMI FAHRIANSYAH

Diketahui, Yang Membuat Pernyataan,

Ketua RT 004 Wanasaba Kidul

SANTOSO RIYAN PRATAMA