RUKUN TETANGGA (RT) 03 - RUKUN WARGA (RW) 01

KELURAHAN SIALANGRAMPAI KECAMATAN KULIM

KOTA PEKANBARU

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No: ….… /RT.03/RW.01/SR/…./202…

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.03 - RW.01 Kelurahan Sialangrampai
Kecamatan Kulim Kota Pekanbaru menerangkan bahwa ;

1. Nama Lengkap :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *).
4. Agama :
5. Status perkawinan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Pengikut : ….. Orang
9. Berdomisili di sini sejak Tanggal :
Jenis Kelamin Status
NO Nama TTL Keterangan
L/ P perkawinan

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Mengetahui, Pekanbaru, ……..…………..202..

Ketua RW.01 Ketua RT.03 - RW.01
Kel. Sialangrampai Kel. Sialangrampai

SUGIATNO R M YUNUS