Kepala Asrama :

Kelurahan :
Kecamatan :.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Asrama………..Kelurahan ................. ,

Kecamatan ......................., Kota ............................ menerangkan bahwa ;

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *).
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Kewarganegaran : Indonesia.
5. Agama :
6. Status perkawinan :
7. Pekerjaan :
8. Pendidikan :
9. Alamat :
10. NIK :
11. Pengikut : Orang
12. Berdomisili di sini sejak Tanggal :
Jenis Kelamin Status
NO Nama TTL Keterangan
L/ P perkawinan

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, ………………

Kepala Asrama,

…… ………………..

Catatan :
Lampirkan Foto Kopy KTP, KK, Surat Nikah, Akta Kelahiran.

*) Coret yang tidak perlu