KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
SEKOLAH POLISI NEGARA

NOTA DINAS
Nomor : B/ND - /II/KEP.3./2023/SPN

Kepada : Yth. Kepala Kepolisian Daerah Aceh

Dari : Kabiddokkes Polda Aceh

Perihal : Permohonan Pindah ke Polda Jawa Barat

1. Rujukan :

a. Telegram Kapolri No Pol. : T / 239 / 2009 tanggal 3 Juni 2009, tentang

persyaratan administrasi mutasi personel Polri antar Polda;
b. Surat permohonan pindah dari Polda Aceh ke Polda Jawa Barat dengan
biaya sendiri a.n Penda Tk I drg. Tika Hestiana Nip 199106022022022002
Jabatan PNS Biddokkes Polda Aceh;
c. Surat Perintah Kementerian Pertahanan RI Direktorat Jenderal Kekuatan
Pertahanan Nomor:SPRIN/1312/VII/2022 tentang Pelaksanaan Pendidikan
Keahlian Kesehatan di Perguruan Tinggi Negeri Republik Indonesia a.n
Lettu Ckm drg. Septyan Dwi Wicaksono NRP. 11160040760991 Pama
Puskesad, suami dari Penda Tk I drg. Tika Hestiana Nip
199106022022022002 Jabatan PNS Biddokkes Polda Aceh.
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini disampaikan dengan
hormat kepada Jenderal permohonan Pindah Personel Biddokkes Polda Aceh
ke Polda Jawa Barat a.n Penda Tk I drg. Tika Hestiana Nip
199106022022022002 Jabatan PNS Biddokkes Polda Aceh.
3. Atas pengajuan permohonan pindah tersebut di atas, kami tidak keberatan
untuk meneruskan permohonan yang bersangkutan.
4. Demikian untuk menjadi maklum.

Banda Aceh, Januari 2023

KABIDDOKKES POLDA ACEH

dr. SARIMAN
KOMBES POL NRP 69100464
Tembusan :

1. Irwasda Polda Aceh.

2. Karo SDM Polda Aceh.
3. Kabidpropam Polda Aceh.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kabiddokkes Polda Aceh :

Nama : dr. SARIMAN

Pangkat / NRP : KOMBES POL / 69100464
Jabatan : KABIDDOKKES POLDA ACEH
Kesatuan : POLDA ACEH

Memberikan persetujuan pindah kepada :

Nama : drg. TIKA HESTIANA

Pangkat/Nip : PENDA TK I/ 199106022022022002
Jabatan : PNS BIDDOKKES
Kesatuan : POLDA ACEH

Berdasarkan hasil penelitian dan pengamatan pihak kami, saya selaku

KABIDDOKKES POLDA ACEH tidak keberatan memberikan Rekomendasi kepada
tersebut diatas untuk persyaratan Pindah tugas / dinas dengan biaya sendiri dari
Polda Aceh ke Polda Jawa Barat.

Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai persyaratan usulan pindah tugas dari Polda Aceh ke Polda
Jawa Barat.

Banda Aceh, Januari 2022

KABIDDOKKES POLDA ACEH

dr. SARIMAN
KOMBES POL NRP 69100464
Perihal : Permohonan pindah tugas a.n Banda Aceh, Januari 2023
Penda Tk I drg. Tika Hestiana
Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN

NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
di-

Jakarta

D/P. KEPALA KEPOLISIAN

DAERAH ACEH
di-

Banda Aceh

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. TIKA HESTIANA
Pangkat/Nip : PENDA TK I/ 199106022022022002
Jabatan : PNS BIDDOKKES
Kesatuan : POLDA ACEH
Dengan ini mengajukan permohonan kehadapan Jenderal, kiranya
permohonan dapat dipindah tugaskan dari Polda Aceh ke Polda Jawa Barat, atas
biaya sendiri dengan alasan sebagai berikut :

1. Mengingat saat ini suami saya sedang mengikuti pendidikan Dokter Gigi
Spesialis Ilmu Bedah Mulut di FKG Universitas Padjadjaran a.n Lettu Ckm
drg. Septyan Dwi Wicaksono.

2. Adapun segala biaya kepindahan saya dari Polda Aceh ke tempat tugas
yang baru saya tanggung sendiri, dan tidak akan menuntut fasilitas
perumahan / asrama dari Dinas ditempat tugas yang baru nantinya.

Atas segala kebijaksanaan Jenderal dalam mengabulkan permohonan ini

tidak lupa saya mengucapkan banyak terima kasih.
 Mengetahui :
KABIDDOKKES POLDA ACEH YANG MEMBUAT PERMOHONAN

dr. SARIMAN drg. TIKA HESTIANA

KOMBES POL NRP 69100464 PENDA TK I NIP 199106022022022002
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah inI :

Nama : drg. TIKA HESTIANA

Pangkat/Nip : PENDA TK I/ 199106022022022002
Jabatan : PNS BIDDOKKES
Kesatuan : POLDA ACEH

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Bilamana permohonan saya dapat direalisasikan, maka saya bersedia dan

sanggup untuk menanggung biaya yang berhubungan dengan perpindahan
saya dari Polda Aceh ke Polda Jawa Barat;

2. Tidak akan menuntut fasilitas perumahan sesampainya di Kesatuan Baru;

3. Bersedia ditempatkan dimana saja Wilayah Hukum Kesatuan yang baru.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya unsur
paksaan dari pihak manapun untuk menjadi maklum dan dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
YANG MEMBUAT PERMOHONAN
KABIDDOKKES POLDA ACEH

materai

dr. SARIMAN
drg. TIKA HESTIANA
PENDA TK I NIP 199106022022022002
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH
SEKOLAH POLISI NEGARA

SURAT PERNYATAAN SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lettu Ckm drg. SEPTYAN DWI WICAKSONO

Tempat/ tgl Lahir : BANYUMAS/ 15 SEPTEMBER 1991

Pekerjaan : TNI AD

Jabatan : PAMA PUSKESSAD

Alamat : KPAD JLN. HOLIS NO. C4 BANDUNG KULON

Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut dibawah ini:

1. Bahwa saya adalah suami dari drg. Tika Hestiana Nip 199106022022022002,
yang mana kami menikah pada tanggal 12 Mei 2017 di Tasikmalaya.

2. Dengan sepenuh hati saya selaku Suami membuat pernyataan ini tanpa
paksaan maupun dorongan dari pihak lain.

3. Saya selaku suami tidak merasa keberatan Istri saya mengajukan permohonan
pindah dari Polda Aceh ke Polda Jawa Barat dan segala biaya pemindahan
ketempat tugas yang baru di tanggung oleh Istri saya.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, Januari 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Lettu Ckm drg. SEPTYAN DWI WICAKSONO

NRP 11160040760991