Aceh, 03 Juli 2021

Yth, Menteri Perhubungan Republik Indonesia

Jln. Medan Merdeka Barat No. 08
Jakarta Pusat Kode Pos 10110

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CANDRA WIJAYA
Tempat / Tanggal Lahir : Takengon, 03 Agustus 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SLTA Sederajat
Jabatan yang dilamar : Teknisi Peralatan, Listrik dan Elektronika
Alamat Domisili : Kampung Puja Mulia Kecamatan Bandar
Kabupaten Bener Meriah Provinsi Aceh

Dengan ini menyampaikan Surat Lamaran agar dapat mengikuti seleksi penerimaan Calon Aparatur
Sipil Negara (CASN) di Kementerian Perhubungan Republik Indonesia Tahun Anggaran 2021.
Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Unggah Surat Lamaran ditujukan kepada Menteri Perhubungan Republik Indonesia dan
ditandatangani.
2. Unggah Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 10.000,- dan ditandatangani.
3. Ungah Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan Perekaman
Kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil)
Kecamatan.
4. Unggah Ijazah / STTB Terakhir (Asli).
5. Unggah Transkrip Nilai Terakhir (Asli).
6. Unggah Sertifikat Pendukung dan / atau Dokumen yang dipersyaratkan pada Jabatan yang
dilamar (Asli).
7. Unggah Pas Photo yang Berlatar Belakang Merah.

Demikian Surat Lamaran ini dibuat. Adapun seluruh Data dan Dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
Panitia membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CASN Kementerian Perhubungan
Republik Indonesia Tahun Anggaran 2021. Atas Perhatiannya diucapkan terima kasih

Hormat Saya,

CANDRA WIJAYA
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CANDRA WIJAYA

Tempat / Tanggal Lahir : Takengon, 03 Agustus 1992
Alamat : Kampung Puja Mulia Kecamatan Bandar
Kabupaten Bener Meriah Provinsi Aceh
Nomor Tlp / Hp : 0821 6513 9476
Jabatan yang dilamar : Teknisi Peralatan, Listrik dan Elektronika
Pendidikan Terakhir : SLTA Sederajat
Program Studi/Jurusan : IPA
Tinggi dan Berat Badan : 163m – 55kg

Merupakan Pelamar Calon Aparatur Sipil Negara (CASN) Kementerian Perhubungan Republik
Indonesia Tahun 2021, bersama ini menyatakan sesungguhnya dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
6. Memiliki kualifikasi pendidikan dan program studi sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dilamar
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah
8. Tidak memiliki ketergantungan/tidak mengkonsumsi/tidak menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya atau sejenisnya
9. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan selain di telinga kecuali yang
disebabkan oleh ketentuan adat (bagi wanita) dan tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik
pada anggota badan kecuali yang disebabkan oleh ketentuan adat (bagi pria).
10. Bersedia mengabdi pada Instansi Kementerian Perhubungan dan tidak akan mengajukan pindah
dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS
11. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan
seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar.

Apabila salah satu pernyataan pada angka / butir diatas ditemukan atau terbukti tidak benar, maka
saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau dibatalkan kelulusan akhir atau dibatalkan
penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan Pengangkatan CPNS dan diproses
sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

Tempat : Aceh / Bener Meriah

Tanggal : 03 Juli 2021
CANDRA WIJAYA