Perihal : Permohonan Pindah ke Luar Daerah dari

Polda Maluku Utara ke Polda DIY

Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
di
Jakarta

D/P. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH

MALUKU UTARA
di
Ternate

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

N a m a : Drs. BARDONO
Pangkat / Nrp : AKBP / 63050413
Jabatan : KABAGBINOPSNAL DITBINMAS
Kesatuan : POLDA MALUT

Bersama ini Pemohon datang ke hadapan Bapak KAPOLRI di Jakarta d/p Bapak KAPOLDA
MALUKU UTARA di Ternate, saya mengajukan permohonan sebagaimana perihal tersebut diatas,
dengan alasan sebagai berikut :
1. surat keputusan Kapolri No. Pol. : Skep/1542/X/2001 tanggal 26 Oktober 2001 tentang
Pendelegasian Wewenang Dalam Pembinaan Sumber Daya Manusia Polri, Produk Bidang
Binkar huruf C tentang Mutasi di Lingkungan Polri.
2. petikan surat keputusan Kapolri No Pol : Skep/Pers.Trim-74G/XI/1984 tanggal 17 Nopember
1984 tentang Penggajian bagi Brigadir Polri, (FC. Petikan Kep Terlampir).
3. petikan keputusan Kapolri No. Pol : Skep/228/VI/2008 tanggal 13 Juni 2008 tentang
Penempatan Perwira Lulusan Pendidikan Sespim Pol Reg-46 Tahun 2008 (FC. Petikan Kep
terlampir).
4. petikan keputusan Kapolda Maluku Utara Nomor : Skep/524/XII/2008 tanggal 10 Desember
2008 tentang kenaikan pangkat setingkat dari Komisaris Polisi ke Ajun Komisaris Besar Polisi
(FC. Petikan Kep terlampir).
5. rujukan Kesehatan : Drg Monica Prima DAS.

Demikian Permohonan ini Pemohon mengajukan kehadapan Bapak, dengan harapan kiranya Bapak
dapat mengabulkannya dan atas bantuan serta kebijaksanaan Bapak sebelumnya Pemohon ucapkan
terima kasih.
Ternate, Februari 2017
Mengetahui : Pemohon
DIRBINMAS POLDA MALUKU UTARA
Materai
6000

MOHAMAD NASIHIN, S.H. Drs. BARDONO

KOMBES POL NRP 65080867 AKBP NRP 63050413
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU UTARA
DIREKTORAT PEMBINAAN MASYARAKAT

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

GANTI RUGI / BIAYA DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Drs. BARDONO
Pangkat / Nrp : AKBP / 63050413
Jabatan : KABAG BINOPSNAL DITBINMAS
Kesatuan : POLDA MALUKU UTARA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila Permohonan saya dikabulkan oleh

Bapak Kapolri, dan Pemohon dapat dipindahkan / dimutasikan dari Polda Maluku Utara ke
Polda DIY, maka Pemohon “ menyatakan tidak menuntut ganti kerugian dan tidak
mengharapkan biaya perjalanan serta Akomodasi Dinas Polri “ akan tetapi menjadi
resiko dan tanggung jawab sendiri oleh Pemohon.

Demikian Surat Pernyataan ini Pemohon buat dengan sebanar - benarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Ternate, Februari 2017
DIRBINMAS POLDA MALUKU UTARA Pemohon

MOHAMAD NASIHIN, S.H. Drs. BARDONO

KOMBES POL NRP 65080867 AKBP NRP 63050413
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU UATARA
DIREKTORAT PEMBINAAN MASYARAKAT

REKOMENDASI
Nomor : Rek/ / II /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : MOHAMAD NASIHIN, S.H.

Pangkat / Nrp : KOMBES POL / 65080867
Jabatan : DIRBINMAS
Kesatuan : POLDA MALUKU UTARA

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

N a m a : Drs. BARDONO
Pangkat / Nrp : AKBP / 63050413
Jabatan : KABAG BINOPSNAL DITBINMAS
Kesatuan : POLDA MALUKU UTARA

Untuk mengajukan Permohonan Pindah Tugas dari Polda Maluku Utara ke Polda DIY
dengan biaya sendiri dan mengingat yang bersangkutan sedang sakit serta anak dan Istrinya
sudah berada di Yogyakarta.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ternate, Februari 2017

DIRBINMAS POLDA MALUKU UTARA

MOHAMAD NASIHIN, S.H.

KOMBES POL NRP 65080867
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU UTARA
DIREKTORAT PEMBINAAN MASYARAKAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ELY RAHMAWATI
Tempat / tgl lahir : SURABAYA, 27 JULI 1968
Umu r : 49 TAHUN
Pekerjaan : -
Alamat : RT 1 RW 16 PAJANGAN-WEDOMARTANI NGEMPLAK
SLEMAN JOGJAKARTA

Dengan ini menyatakan bahwa apabila Permohonan Suami saya dikabulkan oleh
Bapak Kapolri dan dipindahkan / Mutasikan dari Polda Maluku Utara ke Polda DIY, maka saya
selaku Istri dari Pemohon tidak keberatan dan menyetujui serta tidak menuntut biaya dinas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ternate, Februari 2017

Mengetahui Yang membuat Pernyataan
DIRBINMAS POLDA MALUKU UTARA

Materai
6000

MOHAMAD NASIHIN, S.H. ELY RAHMAWATI

KOMBES POL NRP 65080867