KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI UTARA

SATUAN BRIMOB

SURAT REKOMENDASI
Nomor : Srek / / IX / 2021/Sie Kesjas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUFRI LADJUPA Amk. S.Kep.

Pangkat / Nrp : IPDA / 80050128
Jabatan : KASI KESJAS
Kesatuan : SATUAN BRIMOB POLDA SULUT

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : YOLLI KAWUWUNG AMD.KEP

Pangkat / Nrp : AIPDA/82060410
Jabatan : PS. KAPOLIKLINIK
Kesatuan : SATUAN BRIMOB POLDA SULUT

1. Bahwa yang bersangkutan bermohon untuk pinjam pakai senpi genggam untuk
kelengkapan dalam pelaksanaan tugas.

2. Bahwa yang bersangkutan diberikan rekomendasi untuk pinjam pakai senpi genggam
untuk pelasanaan tugas.

3. Dengan surat rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
seperlunya.

4. Surat rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diteruskan kepada
Seksi Logistik untuk digunakan dalam pinjam pakai senpi genggam dinas.

Manado, September 2021

KASI KESJAS

JUFRI LADJUPA Amk. S.Kep.

IPDA NRP 80050128
 SURAT PERSETUJUAN ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IVON TAMBUWUN

Tempat tanggal lahir : MAPANGET, 01-08-1983

Alamat : DESA MAPANGET JAGA XV

Suami

Nama : YOLLI KAWUWUNG AMD.KEP

Pangkat/Nrp : AIPDA/82060410

Jabatan : PS. KAPOLIKLINIK

Dengan inin saya memberikan persetujuan kepada suami saya untuk dipinjam
pakaikan senjata api (senpi) genggam organik dalam rangka menunjang pelaksanaan tugas
sebagai anggota Seksi Kesjas Satbrimobda Sulut.

Surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk
digunakan sebagai persyaratan permohonan izin pinjam pakai senjata api (senpi) genggam
organik.

Manado, September 2021

IVON TAMBUWUN.SKM
POLRI DAERAH SULAWESI UTARA
SATUAN BRIMOB
SEKSI KESJAS

Nomor : B/ / IX /Kep./2021/Sie Kesjas Manado, September 2021

Klasifikasi : BIASA
Perihal : Permohonan pinjam pakai senpi Kepada

Yth. KOMANDAN SATUAN BRIMOB

POLDA SULUT

di

Manado

1. Rujukan :
a. Undang-undang Nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kapolri nomor 22 tahun 2010, tanggal 28 september 2010 tentang susunan
Organisasi dan tata kerja pada tingkat Kepolisian Daerah (Polda);
c. Surat Telegram Kapolri No.Pol:ST/278/III/2007 tanggal 15 Maret 2007 tentang
prosedur pinjam pakai senpi organik.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini kami mohon kepada
Komandan agar dapat meminjam pakaikan Senpi pendek jenis HS-9 beserta amunisi.

3. Adapun nama-nama anggota seksi kesjas terlampir.

4. Demikian untuk menjadi maklum.

Manado, September 2021

KASI KESJAS

JUFRI LADJUPA Amk.,S.Kep.

IPDA NRP 80050128
POLRI DAERAH SULAWESI UTARA LAMPIRAN PERMOHONAN PINJAM PAKAI SENPI
SATUAN BRIMOB NOMOR : B/ /IX/KEP./2021/SIEKESJAS
SEKSI KESJAS TANGGAL : SEPTEMBER 2021

DAFTAR NAMA PERSONEL SEKSI KESJAS SATBRIMOB POLDA SULUT

YANG MENGAJUKAN PERMOHONAN PINJAM PAKAI SENJATA API

NO NAMA PANGKAT JABATAN KET

PS. KASUBSI KESLAP
1 YUFRI SUMAMPOW AIPTU
SATBRIOBDA SULUT
PS. KASUBSI BINJAS
2 LUCIANO T. MARTHINU AIPTU
SATBRIOBDA SULUT
KAPOLIKLINIK
3 YOLLI K.R KAWUWUNG AIPDA
SATBRIOBDA SULUT

Manado, September 2021

KASI KESJAS

JUFRI LADJUPA Amk.,S.Kep.

IPDA NRP 80050128
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI UTARA
SATUAN BRIMOB

WANJAK PERMOHONAN
PINJAM PAKAI SENPI ORGANIK POLRI

YOLLI KAWUWUNG AMD.KEP

1 NAMA
AIPDA/82060410
2 PANGKAT/NRP
PS. KAPOLIKLINIK
3 JABATAN
SATBRIMOBDA SULUT
4 KESATUAN
5 PENILAIAN KASI KESJAS PARAF Catatan:
YA TIDAK

6 PENILAIAN KASI PROVOS PARAF Catatan:

YA TIDAK

7 PENILAIAN KASI INTEL PARAF Catatan:

YA TIDA
K

8 PENILAIAN KASUBBAGRENMIN PARAF Catatan:

YA TIDA
K

9 PENILAIAN KASI LOG PARAF Catatan:

YA TIDAK

10 PERTIMBANGAN WADANSAT PARAF Catatan:

YA TIDAK