Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pera Karno

Tempat/ Tanggal Lahir : Tembilahan/ 07 Februari 1990

Pekerjaan : Guru Honorer

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki – laki

Alamat Lengkap : Jl. Kembang Rt. 015/ Rw. 002

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan Tempuling
Kelurahan Sungai Salak
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
Sungai Salak, 18 Maret 2023

Mengetahui Yang menyatakan

Camat/Lurah/Ketua RW/RT
.............................

............................. PERA KARNO