Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Frederikus Titus Butun Wutun

Tempat/Tanggal Lahir : Kalikasa/ 03 Maret 1992

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Katolik

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat Lengkap : Jl. Raya Serimbu-Ngabang, RT 01/ RW 01, Desa Sepangah,

Kecamatan Air Besar

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan Air

Besar Desa Sepangah. Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan

dari siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sepangah, 28 Maret 2023

Ketua/Pengurus SLS (RT/Dusun) Yang Menyatakan

Frederikus T. B. Wutun
……………………..