SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hildayanti
Alamat : Jl. Mistar Cokrokusumo RT/RW 003/001 Kel. Bangkal
(Cempaka)
No. Telepon/Ponsel : 085348094407

Selaku Orang Tua/Wali dari:

Nama : Viona Gredityas
Kelas : X-4
Tempat, tanggal lahir : Bangkal, 27 Desember 2008
Alamat : Jl. Mistar Cokrokusumo RT/RW 003/001 Kel. Bangkal
(Cempaka)
No. Telepon/Ponsel : 083842536696

Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan *) anak saya untuk mengikuti rangkaian kegiatan
Latihan Dasar Kepemimpinan Siswa (LDKS) dari awal hingga akhir.
Demikian surat izin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan
kebijaksanaannya, kami ucapkan terima kasih.

Banjarbaru, Oktober 2023

Orang Tua/Wali

(………………………..…)

Keterangan: *) Coret Salah Satu