KETERANGAN KEMAMPUAN EKONOMI

RUKUN TETANGGA (RT)/ RUKUN WARGA (RW)

Nomor : ......................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Heri Purnomo

Alamat : Griya Suradita Indah Korpri Blok L2 no 13, RT 007, RW 009, Kelurahan
Suradita, Kecamatan Cisauk
No. Telp./Hp. : 081385338756
Jabatan : Ketua RT. 007 /RW. 009 Kelurahan Suradita, Kecamatan Cisauk,
Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten

Menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Usman Mashuri

Pekerjaan : Pegawai Lepas
Alamat : Griya Suradita Indah Korpri Blok L6 no 21 RT 007, RW 009.
No.Telp./Hp. : 08111059115

Adalah Orang Tua/ Wali (penanggung biaya) dari

Nama Mahasiswa/i : Salsabilla Aulia Rahma

NPM : 2306269806
Fakultas : Ilmu Pengetahuan Budaya
Program Studi : Sarjana - Sastra Belanda

Bahwa orang tua/wali dari mahasiswa/i yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami dan
membutuhkan bantuan biaya pendidikan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa manipulasi data. Apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk diproses sesuai dengan hukum yang berlaku.

Tangerang , 20 Juni 2023

Mengetahui Hormat Kami

Ketua Rukun Warga, Ketua Rukun Tetangga,

( ) ( )

* Jika tidak memungkinkan, kolom tanda tangan dapat diisi dengan nama lengkap dan nomor telepon yang dapat dihubungi. Data
yang diisikan harus data yang sebenar-benarnya. Manipulasi nama atau nomor telepon dapat dikenakan sanksi berdasarkan
aturan yang berlaku.