PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTAMADYA : JAKARTA BARAT

KECAMATAN : KEBON JERUK Model : PM.I WNI
KELURAHAN : KEDOYA SELATAN Kode Kel. : 09.05.06.1001

Alamat : Jl. Raya Kedoya Telepon : (021)580-2133

SURAT KETERANGAN
Nomor : 95/-071.562/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Fathullah
NIK : 3173051708900009
Tempat/TanggalLahir : Jakarta, 17 Agustus 1990
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kedoya Baru Blok A3/28 Rt. 001/004
Kelurahan Kedoya Selatan Kecamatan Kebon Jeruk
Kota Administrasi Jakarta Barat
Maksud/Keperluan : Berdasarkan Surat Pengantar RT/RW Nomor : 035/RT001/01SP/2023.
Tanggal 04 Mei 2023 dan Susunan Organisasi Madrasah Ibtidaiyah Al-
Khairiyah-, bahwa nama tersebut diatas adalah warga Kelurahan Kedoya
Selatan, yang menurut pengakuannya bersangkutan saat ini sebagai
Kepala MI Al-Khairiyah yang berlokasi di RT. 001 RW. 004 Kel. Kedoya
Selatan dan pada tahun anggaran 2023 ini sedang tidak menerima
bantuan APBN/APBD. Surat Keterangan ini untuk permohonan Dana
Bantuan Sarana dan Prasarana Sekolah.

Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 04 Mei 2023

Lurah Kedoya Selatan
Tanda Tangan ybs.

Fathullah