SERI : A

PEMERINTAHAN DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI : Jakarta Pusat
KECAMATAN : Gambir
KELURAHAN : Gambir
Jl. Budi Kemuliaan No.12 2, RT.2/RW.3, Gambir, Kecamatan Gambir,
Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta Kode Kel : 10110

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 697.12/ /Kl.GBR

Yang bertanda tangan Kelurahan Gambir Kecamatan Kec. Gambir Jakarta Pusat,
menerangkan kepada :
Nama : MAYA YULIATI
Tempat / Tanggal Lahir : Boyolali, 17-12-1984
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Pejambon V/298 RT.003 RW.001 Kel. Gambir
Kec. Gambir Jakarta Pusat
Nomor KTP : 3173015412840001

Berdasarkan Surat Pengantar RT 003 RW 001 No:371/SRT/SKTM Tanggal 25 April

2024 dan berdasarkan surat pernyataan di atas materai ditandatangani yang bersangkutan
bahwa nama tersebut di atas adalah warga dari keluarga yang tidak mampu Surat Keterangan
tidak mampu ini dipergunakan untuk :

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta Pusat, 25 April 2024

a.n LURAH GAMBIR

APRIL UJUNG