899

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS PENDIDIKAN

PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI 3 GITGIT
Br.Dinas Wirabhuana,Desa.Gitgit,Kec. Sukasada

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 421.204/08/Pendas/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Ketut Widiarta, M.Pd

2. NIP : 19790425 200604 1 009
3. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk I/ IIId
4. Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Gede Adi Juliawan, S.Pd

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Buleleng, 14 Juli 1994
3. Pendidikan : S-1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar
4. Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
Daerah :

a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Buleleng

b. Nomor : 813/4507.136/XI/BKPSDM/2020
c. Tanggal : 30 November 2020
d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatan sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah : 1 Desember 2020

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 7 Januari 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

Digunakan sebagaimana mestinya.

Gitgit, 7 Januari 2021

Kepala SD Negeri 3 Gitgit,

Ketut Widiarta, M.Pd

NIP. 19790425 200604 1 009