RUKUN TETANGGA RT 007 RUKUN WARGA RW 003

DESA TAMBUN - KECAMATAN TAMBUN SELATAN

KABUPATEN BEKASI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /SKD/007-003/Ds-TB/ /2024

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus RT 007 / 003 Desa Tambun Kecamatan
Tambun Selatan dengan ini menerangkan :

Nama : .................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................................
No. KTP/KK : .................................................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
Maksud dan Tujuan : .................................................................................................
.................................................................................................

Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan bertempat tinggal diwilayah
kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada Pengurus RT.

Demikian Surat Keterangan Domisili kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bekasi, .......................... 20 .........

HORMAT KAMI,

KETUA RUKUN TETANGGA 007

EC. TAMBUN SEL
UN K AT
AMB
T . 003
A

SA RW
N

GA 007
TETANG
DE

RUK U N