RUKUN TETANGGA RT 002 RUKUN WARGA RW 010

KELURAHAN TENGAH - KECAMATAN KRAMAT JATI

DKI JAKARTA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /SKD/002-010/Kl-Pg/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus RT 002 / 010 Kelurahan Tengah Kecamatan
Kramat Jati dengan ini menerangkan :

Nama : .................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................................
No. KTP/KK : .................................................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
Maksud dan Tujuan : .................................................................................................
.................................................................................................

Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan bertempat tinggal diwilayah
kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada Pengurus RT.

Demikian Surat Keterangan Domisili kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, .......................... 20 .........

HORMAT KAMI,

KETUA RUKUN TETANGGA 002

GAH KEC. KRAM
N TEN AT
HA
A RW. 010
J AT I

R
002
ANGGA
K ELU

RU KUN TET