PEMERINTAHAN KOTA BEKASI

KECAMATAN RAWALUMBU
KELURAHAN PENGASINAN
Jl. Anyelir Timur IV Bekasi, RT.004/RW.016, Pengasinan, Kec. Rawalumbu, Kota Bekasi,
Jawa Barat 17115

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 756.2/ /KL.PGN/XII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Pengasinan, Kecamatan Rawalumbu Kota
Bekasi, dengan ini menerangkan :

Nama : ARIEF NOVIAR

Nomor KTP : 3216051811880004
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 18-11-1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat KTP : Jl. Yayasan RT.009 RW.007 Kelurahan Cijantung Kecamatan
Pasar Rebo, Jakarta Timur
Alamat Sekarang : Jl Pengasinan Raya II RT.003 RW.017 Kelurahan Pengasinan
Kecamatan Rawalumbu, Kota Bekasi

Adalah benar warga yang berdomisili tempat tinggal di kelurahan Pengasinan berdasarkan
pengantar Rt 003 / Rw 017 yang menerangkan bahwa benar orang tersebut berdomisili di
Pengasinan Rt 003/ Rw 017 Kelurahan Pengasinan Kecamatan Rawalumbu. Surat keterangan ini
di pergunakan untuk persyaratan ADMINISTRASI BANK.
Surat keterangan ini berlaku sampai dengan tanggal 28 Juni 2024
Demikianlah surat keterangan domisili tempat tinggal ini dibuat untuk dapat dipergunakan
dengan mestinya.

Bekasi, 28 Desember 2023

LURAH PENGASINAN

JUHASAN ANTOSUSENO