PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN TALANG
KANTOR KEPALA DESA PASANGAN

No. Kode Desa / Kelurahan : / / / /

SURAT KETERANGAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan, bahwa :

1. Nama : Akhmad Basori

2. Tempat, Tanggal lahir : Tegal, 07 Oktober 1979

3. Jenis kelamin : Laki – Laki

4. Kewarganegaraan : Indonesia

5. Pekerjaan : Pedagang

6. Agama : Islam

7. Alamat : Pasangan Rt. 14/04 Kecamatan Talang.

Bahwa yang nama tersebut diatas adalah Benar Penduduk Desa Pasangan Rt.
14/04 Kecamatan Talang dan menurut sepengetahuan kami Benar Mempunyai Usaha
Dagang Nasi Goreng yang beralamat di Jakarta.

Demikian surat keterangan ini di buat dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tegal. 28 Mei 2015

Kepala Desa Pasangan

A/N FATULLOH