PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN BOJONG

KANTOR KEPALA DESA CIKURA

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

NOMOR : 013/CKR/GF/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikura Kecamatan Bojong Kabupaten
Tegal, dengan ini kami menerangkan bahwa terdapat ketidaksesuaian nama pada kartu tanda
penduduk dengan NIK 3328031212940001 a/n Ahmad Ikbal

Berikut ini identitas diri sesuai dengan kartu keluarga yang sebenarnya :

Nama : Ikbal
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Tegal 17-12-1994
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Cikura RT 03 RW 02 Kec. Bojong Kab. Tegal

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
dapat dipertanggungjawabkan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimaksih.

CIKURA, 13 JUNI 2015

SLAMET RIYANTO, SP.d,I