PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN DUKUHWARU

KELURAHAN GUMAYUN

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

NOMOR : 027/GMY/GF/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Gumayun Kecamatan Dukuhwaru Kabupaten
Tegal, dengan ini kami menerangkan bahwa terdapat ketidaksesuaian nama pada kartu tanda
penduduk dengan NIK 3328185912791319 a/n Nurhayati

Berikut ini identitas diri sesuai dengan kartu keluarga yang sebenarnya :

Nama : Nur Chayati

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Tegal 19-12-1979
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Gumayun RT 21 RW 07 Kec. Dukuhwaru Kab. Tegal

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
dapat dipertanggungjawabkan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimaksih.

Gumayun, 27 Mei 2015

H. SUBHAN YULIANTO