PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN JATINEGARA

KELURAHAN SUMBARANG

SURAT KETERANGAN BEDA TANGGAL LAHIR

NOMOR : 027//GF/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Sumbarang Kecamatan Jatinegara Kabupaten
Tegal, dengan ini kami menerangkan bahwa terdapat ketidaksesuaian tangg pada kartu tanda
penduduk dengan a/n Mohammad Tohirin

Berikut ini identitas diri sesuai dengan surat niah / kartu keluarga yang sebenarnya :

Nama : Mohmmad Torihin

Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat / Tgl Lahir : Tegal 11-12-1989
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Sumbarang RT 06 RW 02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
dapat dipertanggungjawabkan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimaksih.

Sumbarang, 2 Juli 2015

H. SUBHAN YULIANTO