PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

KECAMATAN KERTAPATI
KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 474/ /1005/KJ/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Pejabat : HAMBALI, SSTP

b. Jabatan : Lurah Karya Jaya Kertapati Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : LUKMAN
b. NIK :-
c. Tempat/tanggal lahir : Palembang, 31-12-1957
d. Jenis Kelamin : Laki laki
e. Kebangsaan : Indonesia
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Tani
h. Alamat : Jl. Mayjen Yusuf Singadekane RT.31 RW.10
Kel. Karya Jaya Kec. Kertapati Kota Palembang

Berdasarkan Pengantar Ketua RT.31 RW.10 Kelurahan Karya Jaya Kecamatan Kertapati Palembang.
Menerangkan bahwa data yang benar adalah berdasarkan Kartu Tanda Penduduk dan Kartu
Keluarga Sedangkan di buku Nikah terjadi salah penulisan dan merupakan Orang Yang sama.
Surat keterangan ini di dikeluarkan guna utuk persyaratan yang bersangkutan mengurus pinjaman
di Bank.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang,1 September 2014

Lurah Karya Jaya,

HAMBALI, SSTP
Penata TK I
NIP. 198301112001121001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
KECAMATAN KERTAPATI
KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

NOMOR : 474/ /1005/KJ/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Pejabat : HAMBALI, SSTP

b. Jabatan : Lurah Karya Jaya Kertapati Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Siti Suhaepah, SE
b. Tempat/tanggal lahir : Tangerang Jabar, 01-03-1978
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Anggota DPRD Kota Palembang
g. Alamat : Jl. Mayjen Yusuf Singadekane RT.33 RW.02
Kel. Karya Jaya Kec. Kertapati Kota Palembang

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT.33 RW.02 Kelurahan Karya Jaya, bahwa benar orang yang
namanya tersebut diatas beralamat/berdomisili diwilayah RT.33 RW.02 Kelurahan Karya Jaya
Kecamatan Kertapati Palembang.
Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai identitas yang bersangkutan untuk mencalonkan diri
sebagai calon anggota DPRD Kota Palembang tahun 2014.
Keterangan ini dikeluarkan sebagai identitas sementara yang bersangkutan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang, 28 Maret 2013

Lurah Karya Jaya,

HAMBALI, SSTP
Penata
NIP. 198301112001121001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
KECAMATAN KERTAPATI
KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 474/ /1005/KJ/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Pejabat : Drs. FAIZAL ARPANI

b. Jabatan : Sekretaris Lurah Karya Jaya Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Romlan Efendi
b. Tempat/tanggal lahir : Palembang, 24-01-1983
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Buruh harian lepas
g. Alamat : Jl. TPA II RT.30 RW.10 Kel. Karya Jaya Kec. Kertapati
Kota Palembang

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT.30 RW.10 Kelurahan Karya Jaya, tanggal lahir orang yang
namanya tersebut diatas adalah benar, tanggal lahir yang tertera di Kartu Keluarga Nomor :
1671131701130013 dan Kartu Tanda Penduduk yang bersangkutan mengalami kesalahan
pencetakan.
Surat Keterangan ini dikeluarkan guna anak yang besangkutan melengkapi syarat mengurus
Jamsoktek.
Keterangan ini dikeluarkan sebagai identitas sementara yang bersangkutan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang, 18 Maret 2013

a.n. Lurah Karya Jaya,
Sekretaris Lurah

Drs. FAIZAL ARPANI

Penata Muda TK I
NIP. 196012062006041021
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
KECAMATAN KERTAPATI
KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

NOMOR : 474/ /1005/KJ/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Pejabat : HAMBALI, SSTP

b. Jabatan : Lurah Karya Jaya Kertapati Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Rahmad Dedi
b. Tempat/tanggal lahir : Palembang, 19-07-1976
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Buruh
g. Alamat : RT.12 RW.05 Kel. Karya Jaya Kec. Kertapati
Kota Palembang

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT.12 RW.05 Kelurahan Karya Jaya, bahwa benar orang yang
namanya tersebut diatas beralamat/berdomisili diwilayah RT.12 RW.05 Kelurahan Karya Jaya
Kecamatan Kertapati Palembang dan yang bersangkutan bertugas sebagai Linmas TPS 8 Kelurahan
Karya Jaya.
Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai identitas sementara yang bersangkutan untuk mengambil
honor Linmas TPS.
Keterangan ini dikeluarkan sebagai identitas sementara yang bersangkutan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang, 5 April 2013

Lurah Karya Jaya,

HAMBALI, SSTP
Penata
NIP. 198301112001121001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
KECAMATAN KERTAPATI
KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 474/ /1005/KJ/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

c. Nama Pejabat : Drs. FAIZAL ARPANI

d. Jabatan : Sekretaris Lurah Karya Jaya Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

h. Nama : Ratna
i. Tempat/tanggal lahir : Palembang, 20-02-1982
j. NIK : 1671136002820009
k. Jenis Kelamin : Perempuan
l. Kebangsaan : Indonesia
m. Agama : Islam
n. Pekerjaan : Dagang
o. Alamat : Jl. Mayjen Yusuf Singadekane RT.33 RW.02
Kel. Karya Jaya Kec. Kertapati Kota Palembang

Menerangkan : Bahwa yang bersangkutan adalah benar warga yang beralamat diatas dan nama
Ratna yang tertera di KTP dengan nama Ratna binti Mat Sani yang tertera di sertifikat No. 00466
adalah orang yang sama dan warga yang beralamat diatas.
Keterangan ini dikeluarkan sebagai identitas sementara yang bersangkutan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang, 24 Oktober 2013

a.n. Lurah Karya Jaya,
Sekretaris Lurah

Drs. FAIZAL ARPANI

Penata Muda TK I
NIP. 196012062006041021
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
KECAMATAN KERTAPATI
KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

NOMOR : 474/ /1005/KJ/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Pejabat : HAMBALI, SSTP

b. Jabatan : Lurah Karya Jaya Kertapati Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Abdul Hamid Pakoh
b. Tempat/tanggal lahir : Palembang, 29-12-1939
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Pensiunan
g. Alamat : Jl. PT. Muara Kelingi RT.09 RW.04
Kel. Karya Jaya Kec. Kertapati Kota Palembang

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT.09 RW.04 Kelurahan Karya Jaya, Bahwa benar orang yang
namanya tersebut diatas beralamat/berdomisili diwilayah RT.09 RW.04 Kelurahan Karya Jaya
Kecamatan Kertapati Palembang, yang bersangkutan telah lanjut usia (Lansia) dan tidak dapat
beraktifitas seperti biasa melainkan dibantu oleh orang lain.
Surat Keterangan ini dikeluarkan guna anak yang besangkutan melengkapi syarat mengambil uang
pensiun.
Keterangan ini dikeluarkan sebagai identitas sementara yang bersangkutan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Berlaku s/d tanggal 4 Juni 2013.

Palembang, 4 Maret 2013

Lurah Karya Jaya,

HAMBALI, SSTP
Penata
NIP. 198301112001121001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

 KECAMATAN KERTAPATI
KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

NOMOR : 474/ /1005/KJ/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Pejabat : Drs. FAIZAL ARPANI

b. Jabatan : Sekretaris Lurah Karya Jaya Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Irsadinnas
b. Tempat/tanggal lahir : Lampung, 14-09-1981
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Alamat rumah : Jl. Swadaya RT.14 RW.05 Kelurahan Karya Jaya
Kecamatan Kertapati Kota Palembang

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT.14 RW.05 Kelurahan Karya Jaya, Bahwa benar orang yang
namanya tersebut diatas beralamat/berdomisili di RT.14 RW.05 Kelurahan Karya Jaya Kecamatan
Kertapati Palembang.
Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai identitas sementara yang bersangkutan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang, 1 April 2013

a.n. Lurah Karya Jaya,
Sekretaris Lurah

Drs. FAIZAL ARPANI

Penata Muda TK I
NIP. 196012062006041021

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

 KECAMATAN KERTAPATI
KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 474/ /1005/KJ/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Pejabat : Drs. FAIZAL ARPANI

b. Jabatan : Sekretaris Lurah Karya Jaya Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Leny Kusno
b. Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 05-11-1975
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Agama : Bdudha
f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
g. Alamat : Jl. PT. Muara Kelingi RT.10 RW.04 Kel. Karya Jaya
Kec. Kertapati Kota Palembang Palembang132001600003

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT.10 RW.04 Kelurahan Karya Jaya, Bahwa benar orang yang
namanya tersebut diatas beralamat/berdomisili diwilayah RT.10 RW.04 Kelurahan Karya Jaya
Kecamatan Kertapati Palembang.
Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai identitas sementara yang bersangkutan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Berlaku s/d tanggal 1 Mei 2013

Palembang, 1 Februari 2013

a.n. Lurah Karya Jaya,
Sekretaris Lurah

Drs. FAIZAL ARPANI

Penata Muda TK I
NIP. 196012062006041021

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

KECAMATAN KERTAPATI
 KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 474/ /1005/KJ/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

c. Nama Pejabat : HAMBALI, SSTP

d. Jabatan : Lurah Karya Jaya Kertapati Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Djohan
b. Tempat/tanggal lahir : Palembang, 14-09-1965
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Agama : Kristen
f. Pekerjaan : Perdagangan
g. Alamat : Komplek Kedamaian Permai G-1 RT.09 RW.02
Kel. Bukit Sangkal Kec. Kalidoni Palembang132001600003

Berdasarkan Surat Sertifikat Guna Bangunan No. 12 tahun 2004, bahwa tanah tersebut terletak di
RT.11 RW.04 Kelurahan Karya Jaya Kecamatan Kertapati Palembang dan sepanjang sepengetahuan
kami diatas tanah tersebut berdiri bangunan tempat tinggal.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang, 18 Desember 2012

Lurah Karya Jaya,

HAMBALI, SSTP
Penata
NIP. 198301112001121001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

KECAMATAN KERTAPATI
 KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 474/ /1005/KJ/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Pejabat : HAMBALI, SSTP

b. Jabatan : Lurah Karya Jaya Kertapati Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Maizuri
b. Tempat/tanggal lahir : TB Gerinting, 28-01-1948
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Petani
g. Alamat : Jl. Sriwijaya Raya RT.01 RW.01 Kelurahan Karya Jaya
Kecamatan Kertapati Kota Palembang132001600003

Berdasarkan keterangan yang bersangkutan, bahwa nama yang tersebut diatas dan nama Nazuri
yang tertera didalam Surat Pengakuan Hak yang didaftarkan dikantor Lurah Karya Jaya Nomor :
593/03/SPH/2011/2005 tanggal 18 Maret 2005 kemudian didaftarkan dikantor Camat Kertapati
Palembang Nomor : 32/SPH/KTI/2005 tanggal 18 Maret 2005 adalah orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang, 26 Desember 2012

Lurah Karya Jaya,

HAMBALI, SSTP
Penata
NIP. 198301112001121001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

KECAMATAN KERTAPATI
KELURAHAN KARYA JAYA
 JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 474/ /1005/KJ/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Pejabat : Drs. FAIZAL ARPANI

b. Jabatan : Sekretaris Lurah Karya Jaya Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Ratna
b. Tempat/tanggal lahir : Palembang, 20-02-1982
c. NIK : 1671136002820009
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Kebangsaan : Indonesia
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Dagang
h. Alamat : Jl. Mayjen Yusuf Singadekane RT.33 RW.02
Kel. Karya Jaya Kec. Kertapati Kota Palembang

Menerangkan : Bahwa yang bersangkutan adalah benar warga yang beralamat dan nama Ratna
yang tertera di KTP dengan nama Ratna binti Mat Sani yang tertera di Sertifikat No. 00466
adalah orang yang sama dan warga yang beralamat diatas.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang, 3 Desember 2012

a.n. Lurah Karya Jaya,
Sekretaris Lurah

Drs. FAIZAL ARPANI

Penata Muda TK I
NIP. 196012062006041021

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

KECAMATAN KERTAPATI
KELURAHAN KARYA JAYA
 JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT PENGANTAR KTP SEMENTARA

NOMOR : 045.2/ /1005/KJ/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Pejabat : HAMBALI, SSTP

b. Jabatan : Lurah Karya Jaya Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ABDUL RONI
b. Tempat/tanggal lahir : Tunggul Bute , 26-06-1986
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
g. Alamat : Karya Jaya RT.21 RW.07 Kelurahan Karya Jaya
Kecamatan Kertapati Kota Palembang132001600003

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT.21 RW.07 Kelurahan Karya Jaya Kecamatan Kertapati
Palembang. Bahwa benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk RT.21 RW.07 Kelurahan
Karya Jaya. Surat keterangan ini dikeluarkan guna yang bersangkutan membuat Kartu Tanda
Penduduk (KTP) Sementara dari Kantor Camat Kertapati Kota Palembang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang, 25 Februari 2013

Lurah Karya Jaya,

HAMBALI, SSTP
Penata
NIP. 198301112001121001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

 KECAMATAN KERTAPATI
KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 474/ /1005/KJ/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Pejabat : HAMBALI, SSTP

b. Jabatan : Lurah Karya Jaya Kertapati Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Ida Royani
b. Tempat/tanggal lahir : Palembang, 11-02-1983
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
g. Alamat : Jl. Swadaya RT.14 RW.05 Kelurahan Karya
Jaya Kecamatan Kertapati Kota Palembang.

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT.14 RW.05 Kelurahan Karya Jaya Kecamatan Kertapati
Palembang, bahwa benar orang yang namanya tersebut diatas berdomisili/beralamat di RT.14
RW.05 Kelurahan Karya jaya Kecamatan Kertapati Kota Palemban.
Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai identitas sementara yang bersangkutan dan berlaku 3
(tiga) bulan terhitung tanggal dikeluarkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang, 5 Januari 2013

Lurah Karya Jaya,

HAMBALI, SSTP
Penata
NIP. 198301112001121001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
KECAMATAN KERTAPATI
KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 474/ /1005/KJ/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Pejabat : HAMBALI, SSTP

b. Jabatan : Lurah Karya Jaya Kertapati Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Joko wari
b. Tempat/tanggal lahir : Palembang, 09-08-1998
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Belum kerja
g. Alamat : Jl. PT. Muara Kelingi RT.10 RW.04 Kelurahan Karya Jaya
Kecamatan Kertapati Kota Palembang13200
1600003
Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT.10 RW.04 Kelurahan Karya Jaya, bahwa benar orang yang
namanya tersebut diatas beralamat/berdomisili di RT.10 RW.04 Kelurahan Karya Jaya Kecamatan
Kertapati Palembang, yang bersangkutan telah Lanjut Usia (Lansia) dan tidak dapat beraktifitas
seperti biasa melainkan dibantu oleh orang lain.
Surat Keterangan ini dikeluarkan guna anak yang bersangkutan melengkapi syarat mengambil uang
pensiunan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang, 5 Juni 2012

Lurah Karya Jaya,

HAMBALI, SSTP
Penata
NIP. 198301112001121001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

 KECAMATAN KERTAPATI
KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

NOMOR : 474/ /1005/KJ/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pejabat : CIKYA

Jabatan : Kasi Kesos Kelurahan Karya Jaya Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Nurlela
b. Tempat tanggal /Lahir : Burai, 11 September 1962
c. Kelamin : Perempuan
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
g. Alamat : JL. Rambutan RT.13 RW.05 Kel. Karya Jaya
Kec. Kertapati Palembang

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT.13 RW.05 Kelurahan Karya Jaya, bahwa benar orang yang
namanya tersebut diatas beralamat/berdomisili di RT.13 RW.05 Kelurahan Karya Jaya Kecamatan
Kertapati Palembang.
Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai identitas sementara yang bersangkutan dan berlaku 3
(tiga) bulan terhitung tanggal dikeluarkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang, 16 Maret 2012

a.n. Lurah Karya Jaya
Kasi Kesos

CIKYA
Penata
NIP. 196507141987022001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

 KECAMATAN KERTAPATI
KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 474/ /1005/KJ/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pejabat : Drs. FAIZAL ARPANI

Jabatan : Sekretaris Lurah Karya Jaya Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : VEI PUTRA. BM
Tempat/tanggal lahir : Kota Bumi, 02 Maret 1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Mayjen Yusuf SingadekaneRT.18 RW.06
Kelurahan Karya Jaya Kecamatan Kertapati palembang

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT.31 RW.10 Kelurahan Karya Jaya, bahwa benar orang yang
namanya tersebut diatas beralamat/berdomisili di RT.31 RW.10 Kelurahan Karya Jaya Kecamatan
Kertapati.
Surat keterangan ini dikeluarkan sebagai identitas sementara yang bersangkutan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang, 07 September 2012

a.n. Lurah Karya Jaya,
Sekretaris Lurah

Drs. FAIZAL ARPANI

Penata Muda Tk I
NIP. 196012062006041021

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

 KECAMATAN KERTAPATI
KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 474/ /1005/KJ/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Pejabat : Drs. FAIZAL ARPANI

b. Jabatan : Sekretaris Lurah Karya Jaya Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Nurmala Dewi
b. Tempat/tanggal lahir : Palembang, 12-10-1982
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
g. Alamat : Jl. Rambutan RT.13 RW.05 Kelurahan Karya
Jaya
Kecamatan Kertapati Kota Palembang

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT.13 RW.05 Kelurahan Karya Jaya, Bahwa benar orang yang
namanya tersebut diatas beralamat/berdomisili di RT.13 RW.05 kelurahan karya Jaya kecamatan
kertapati Palembang.
Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai identitas yang bersangkutan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang, 12 Juni 2012

a.n. Lurah Karya Jaya
Sekretaris Kelurahan

Drs. FAIZAL ARPANI

Penata Muda Tk I
NIP. 196012062006041021
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
KECAMATAN KERTAPATI
KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 474/ /1005/KJ/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pejabat : Drs. FAIZAL ARPANI

Jabatan : Sekretaris Lurah Karya Jaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rifan budu dayu / Irpan bududayu

Tempat/tanggal lahir : Palembang, 01 Mei 1988
Jenis Kelamin : Laki laki
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : JL. Puskesmas RT.13 RW.05 Kel. Karya Jaya
Kec. Kertapati Kota Palembang1671132001600003

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT.13 RW.05 Kelurahan Karya Jaya, bahwa nama yang tersebut
diatas Rifan budi dayu dan Irpan budidayu adalah nama dari Orang yang sama.
Surat Keterangan ini dikeluarkan guna keluarga yang bersangkutan melengkapi syarat untuk
mengurus jasaraharja.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang, 15 April 2012

a.n Lurah Karya Jaya,
Seklur

Drs,FAIZAL ARPANI
Penata Muda Tk I
NIP. 196012062006041021
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
KECAMATAN KERTAPATI
KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

NOMOR : 474/ /1005/KJ/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pejabat : HAMBALI, SSTP

Jabatan : Lurah Karya Jaya Kertapati Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :...............................................
Tempat/tanggal lahir :...............................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :..............................................
Alamat : RT....... RW.......... Kelurahan Karya Jaya
Kecamatan Kertapati Kota Palembang1671132001600003

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT........ RW........Kelurahan Karya Jaya, bahwa benar orang
yang namanya tersebut diatas beralamat/berdomisili di RT........RW........Kelurahan Karya Jaya
Kecamatan Kertapati Palembang.
Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai identitas sementara yang bersangkutan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang...............................
Lurah Karya Jaya,

HAMBALI, SSTP
Penata
NIP. 198301112001121001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
KECAMATAN KERTAPATI
KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

NOMOR : 474/ /1005/KJ/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pejabat : HAMBALI, SSTP

Jabatan : Lurah Karya Jaya Kertapati Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ristuwati
Tempat/tanggal lahir : Palembang, 30-12-1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : JL. Sungai Bengkinang RT.40 RW.10 Kelurahan Karya Jaya
Kecamatan Kertapati Kota Palembang1671132001600003

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT.40 RW.10 Kelurahan Karya Jaya, bahwa benar orang yang
namanya tersebut diatas beralamat/berdomisili di RT.40 RW.10 Kelurahan Karya Jaya Kecamatan
Kertapati Palembang.
Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai identitas sementara yang bersangkutan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Berlaku s/d tanggal 9 Januari 2013.

Palembang, 9 Oktober 2012

Lurah Karya Jaya,

HAMBALI, SSTP
Penata
NIP. 198301112001121001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

 KECAMATAN KERTAPATI
KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 474/ /1005/KJ/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pejabat : HAMBALI, SSTP

Jabatan : Lurah Karya Jaya Kertapati Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rifan Budi Dayu / Irpan Budidayu
Tempat/tanggal lahir : Palembag, 01 Mei 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : JL. Puskesmas RT.13 RW.05 Kelurahan Karya Jaya
Kecamatan Kertapati Kota Palembang1671132001600003

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT.13 RW.05 Kelurahan Karya Jaya, bahwa nama yang tersebut
diatas Rifan Budi Dayu dan Irpan Budidayu adalah nama dari Orang yang sama.
Surat keterangan ini dikeluarkan guna keluarga yang bersangkutan melengkapi syarat untuk
mengurus jasaraharja.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang, 15 Mei 2012

Lurah Karya Jaya,

HAMBALI, SSTP
Penata
NIP. 198301112001121001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

KECAMATAN KERTAPATI
 KELURAHAN KARYA JAYA
JALAN SRIWIJAYA RAYA KM 13 No.574 RT.14 RW.05 PALEMBANG KODE POS 30259

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /1005/KJ/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Pejabat : CIKYA

b. Jabatan : Kasi Kesos Kelurahan Karya Jaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurmi
Tempat/tanggal lahir : Palembangm, 14-06-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Mayjen Yusuf Singadekane RT.31 RW.10
Kelurahan Karya Jaya Kecamatan Kertapati
NIK : 1671135406440006

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT.31 RW.10 Kelurahan Karya Jaya, bahwa benar orang
yang namanya tersebut diatas beralamat/berdomisili di RT.31 RW.10 Kelurahan Karya Jaya
Kecamatan Kertapati Palembang.
Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai identitas sementara yang bersangkutan dan berlaku 3
(tiga) bulan terhitung tanggal dikeluarkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang, 20 Januari 2012

an, Lurah Karya Jaya,
Kasi Kesos

CIKYA
PENATA
NIP. 196507141987622001