Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Sampit Kecamatan Delta Pawan Kabupaten

Ketapang, menjelaskan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : Syarifudin
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat Tanggal Lahir : Muara Timbuk, 06 September 1973
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Status : Kawin
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Alamat : Jl. Gajah Mada Dalam Gg. Rahmad
RT.006/RW.OO3 Kelurahan Sampit Kecamatan Delta
Pawan Kabupaten Ketapang
8. NIK : 6104180609730001

Adalah orang tua dari:

1. Nama : Sefti Rahmadani

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir : Ketapang, 28 September 2007
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Status : Belum Kawin
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Alamat : Jl. Gajah Mada Dalam Gg. Rahmad
RT.006/RW.OO3 Kelurahan Sampit Kecamatan Delta
Pawan Kabupaten Ketapang
9. NIK : 6104186809070001

Bahwa yang bersangkutan di atas memang benar warga yang berdomisili di JL. Gajah Mada
Dalam Gang Rahmad RT.006/RW.003, Kelurahan Sampit, Kecamatan Delta Pawan,
Kabupaten Ketapang, Kalimantan Barat. Yang bersangkutan mengajukan permohonan
pindah domisili ke Desa Mekar Utama RT.002/RW.002, Kecamatan Kendawangan. Demikian
surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat digunakan
seperlunya.