PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KECAMATAN TAKERAN
KELURAHAN TAKERAN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO. 474/26/40341501/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Purwanto, S.Pd, Kepala Kelurahan Takeran
menerangkan bahwa :

NAMA ANAK
1. Nama : Humaira Khairunnisa
2. Tempat/Tanggal lahir : Boyolali, 12 November 2019
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Bangsa : Indonesia
6. Pekerjaan : Belum Bekerja
7. Alamat : Ds. Mangu, Rt/Rw. 008/002 Kel.Takeran
Kec.Takeran, Kab. Magetan

NAMA BAPAK
1. Nama : Muhammad Firdaus Al Fath Abidin
2. Tempat/Tanggal lahir : Magetan, 16 Desember 1995
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Bangsa : Indonesia
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Ds. Mangu, Rt/Rw. 008/002 Kel.Takeran
Kec.Takeran, Kab. Magetan

NAMA IBU
1. Nama : Mira Ayu Purwaningsih
2. Tempat/Tanggal lahir : Boyolali, 04 Januari 1997
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Bangsa : Indonesia
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Ds. Mangu, Rt/Rw. 008/002 Kel.Takeran
Kec.Takeran, Kab. Magetan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengganti Surat Kelahiran yang hilang, agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takeran, 10 November 2020

Kepala Kelurahan Takeran

PURWANTO, S.Pd