KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR URUSAN AGAMA KABUPATEN MAGETAN

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TAKERAN
Jl. Raya : Takeran Magetan No. 08 Telp ( 0351 ) 439171 Takeran
Email : kua.takeran @yahoo.com

SURAT KETERANGAN PERNAH NIKAH

No : B.267/Kua.13.14.09/PW01/ /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Takeran
Kabupaten Magetan menerangkan bahwa :

Nama : HERMININGSIH
Tempat/Tgl. Lahir : MADIUN, 10 – 08 – 2000
Agama : ISLAM
Status : PERAWAN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : RT. 001/ RW. 001 KERANG TAKERAN
MAGETAN
Keterangan : ORANG TERSEBUT DI ATAS BENAR-BENAR
AKAN MELAKSANAKAN NIKAH PADA
TANGGAL 02 – 08 – 2020

Demikiain Surat Keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takeran, 23 Juli 2020

Kepala

WAGIMUN. M.Pd.I
NIP : 196702081993031002