KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI

RUMKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA Cimahi, 13 Februari 2020

Kepada

Yth. Kepala Rumah Sakit Dustira

di

Tempat

Dengan hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Iyus Candra Yussila
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 25 Januari 1981
Jabatan : TA Caraka
Alamat : Komp. Puri cipageran indah A. 113 RT 03 RW 26
Cipageran, Cimahi Utara

Dengan ini mengajukan permohonan ijin nikah dengan :

Nama : RD. Arini
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 28 September 1988
Pekerjaan : Karyawati
Alamat : Kampung Neglasari RT 004 RW 011 Manggahang,
Baleendah, Kab. Bandung

Pernikahan akan di laksanakan pada :

Hari / Tanggal Resepsi : 11 Maret 2020
Alamat Resepsi : Kampung Neglasari RT 004 RW 011 Manggahang,
Baleendah, Kab. Bandung

Demikian permohonan ini disampaikan

Mengetahui
Kasi Tuud Pemohon

Bambang Widiantoro, Skep Iyus Candra Yussilla

Mayor CKM NRP 11030010510678 Koptu NRP 31000520870181