Nomor : 021/YPI.

01/V/2015
Lamp : 1 (satu) bandel
Hal : Permohonan Bantuan Dana
Renovasi Ruang Kelas

Kepada Yang Terhormat

Bapak Gubernur Jawa Timur
Di_
SURABAYA

Assalamu,alaikum Warohmatullahi wabarokatuh

Dalam rangka ikut mensukseskan pembangunan Nasional terutama dalam

Bidang pendidikan, Yayasan Irsyadul Anam Tellok Desa Tellok Kecamatan Galis
Kabupaten Bangkalaan berencana merenovasi ruang kelas guna mengantisipasi
perkembangan jumlah peserta didik yang kian bertambah.
Mengingat besarnya biaya yang harus kami tanggung, sedangkan
kemampuan yayasan belum mencukupi, maka kami mohon Bapak Gubernur Jawa
Timur sudilah kiranya memberikan bantuan demi terlaksananya program kami
tersebut.
Demikian suraat permohonan ini kami buat untuk di maklumi. Atas
Perhatian dan perkenan Bapak Gubernur Jawa Timur, Kami sampaikan terima
kasih.

Wabillahi taufik wal hidayah

Wassalamu,alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Yayasan Irsyadul Anam Tellok

Bangkalan,
Mengetahui,
Ketua Kepala Desa Tellok

H. MUSTOFA SARKOWI SAWI

 PROPOSAL

A. DASAR PEMIKIRAN
Pembangunan Nasional Yang berlandaskan pada pembangunan manusia
Indonisia seutuhnya menuntut adanya keseimbangan antara pembangunan fisik
dan pembinaan mintal spritual. Karena jika pembangunan bangsa ini berjalan
tampa adnya keseimbangan, maka cita-cita luhurbangsa ini yang merupakan
tujuan pembangunan nasional, yakni tercapainya masyarakat yang adil dan
makmur sulit untuk di realisasikan.

Mengantisipasi Fenomena tersebut, Yayasan Irsyadul Anam Tellok

Kecamatan Galis Kabupaten Bangkalan sebagai salah satu lembaga edukatif yang
bergerak di bidang pendidikan, pembinaan mintal spritual dan Dakwah Islamiyah,
diharapkan mampu menciptakan output pendidikan yang memiliki wawasan luas
di bidang ilmmmmu pengetahuan dan teknologi, serta memiliki kepribadian
religius yang dapat menjunjung tinggi nilai-nilai keislaman dalam pembangunan
nasional.

Untuk merealisasikan harapan tersebut di atas, perlu adanya sarana dan

prasarana yang memadai sebagai tempat kegiatan edukatif. Sehingga tujuan
pembangunan nasional yang menitik beratkan pada terciptanya sumberdaya
manusia yang berkualitas bisa tercapai.

B. MAKSUT DAN TUJUAN

1. Untuk memenuhi daya tampung siswa yang setiap tahun
semakin meningkat sehingga tercipta ruang belajar yang kondusif dan dapat
menumbuhkan mutifasi belajar.
2. Program jangka panjang Yayasan Irsyadul Anam Tellok Desa
Tellok Kecamatan Galis Kabupaten Bangkalan untuk menciptakan manusia
seutuhnya yang berkepribadian muttakqin dan berwawasan ilmu pengetahuan
dan tehnologi sebagai realisasi dari tujuan pendidikan Nasional.

C. RENCANA KEGIATAN
Yayasan Irsyadul Anam Tellok Berencana Merenovasi Ruang Kelas .
D. TEMPAT PEMBANGUNAN
Yayasan Irsyadul Anam Tellok Desa Tellok Kecamatan Galis Kabupaten
Bangkalan Madura

E. SUMBER DANA
Adapun sumber dana diharapkan dari :
1. Sumbangan swadaya dari wali murid dan masyrakat desa
Tellok.
2. Bantuan dari para dermawan.
3. Bantuan dari pemerintah.
4. Bantuan dan sumbangan lain yang halal sdan tidak mengikat.

F. PENUTUP
Demikian proposal Renovasi Ruang Kelas Yayasan Irsyadul Anam Tellok
Desa Tellok Kecamatan Galis Kabupaten Bangkalan dibuat agar mendapat
bantuan muril dan materiil dari Pemerintah, para dermawah yang sangat kami
nantikan. Semoga semua bantuannya dicatat oleh Allah sebagai amal jariah.
Amin.

Yayasan Irsyadul Anam Tellok

Bangkalan, 11 Maret 2015

Mengetahui,
Ketua Kepala Desa Tellok,

H. MUSTOFA SARKOWI SAWI

 SUSUNAN PENGURUS
YAYASAN IRSYADUL ANAM TELLOK
DESA TELLOK KECAMATAN GALIS KABUPATEN BANGKALAN

Pembina : H. M. HISAM
Ketua : H. MUSTOFA SARKOWI
Sekretaris : HASAN TURMUDI
Bendahara : MOH. RANDI
Pengawas : MUSLEHUDDIN

Ketua

H. MUSTOFA SARKOWI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. MUSTOFA SARKOWI

Jabatan : Ketua Yayasan Irsyadul Anam Tellok
Alamat : Jl. Raya Tellok Desa Tellok Kecamatan Galis Kabupaten
Bangkalan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Yayasan Irsyadul Anam Tellok tidak

pernah mendapatkan Bantuan Dana Hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 11 Maret 2015

Ketua

H. MUSTOFA SARKOWI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN GALIS
KEPALA DESA TELLOK

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No :…………………………….…../V/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Tellok Kecamatan Galis
Kabupaten Bangkalan, menerangkan bahwa :

Nama : YAYASAN IRSYADUL ANAM TELLOK

Alamat : Jl. Raya Tellok Desa Tellok Kecamatan Galis Kabupaten
Bangkalan

YAYASAN IRSYADUL ANAM TELLOK tersebut benar-benar berdomisili di

Desa Tellok Kecamatan Galis Kabupaten Bangkalan.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan,
Kepala Desa Tellok

SAWI
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA
RENOVASI RUANG KELAS

YAYASAN IRSYADUL ANAM TELLOK

JL. RAYA TELLOK DESA TELLOK KECAMATAN GALIS

KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN 2015
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. MUSTOFA SARKOWI
Alamat : Dsn. Batu Bantal Ds. Tellok Galis Bangkalan
Jabatan : Ketua Yayasan Irsyadul Anam Tellok
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Harga Satuan yang tertera di
dalam RAB telah melalui proses survey lapangan di beberapa toko/UD, antara
lain :
1. Toko/UD : CV. SUMBER JAYA ABADI
Alamat : Jl. Raya Patemon Kec. Tanah Merah
No. Tlp : 087849847112

2. Toko/UD : UD. SUMBER REZEKI

Alamat : Jl. Raya Galis
No. Tlp : 081231315599

3. Toko/UD : UD. MUBAROK

Alamat : Jl. Raya Galis
No. Tlp : 087850502999

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaiman

mestinya.

Bangkalan,
Yang membuat pernyataan

H. MUSTOFA SARKOWI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN GALIS
KEPALA DESA TELLOK

SURAT KETERANGAN STATUS TANAH

Nomor : 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAWI
Alamat : Desa Tellok Galis
Jabatan : KEPALA DESA TELLOK

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa sesuai dengan persil Nomor

35.26.070.012.0032.0052.0 dengan luas Tanah 1.390 M2
( panjang m x lebar m) yang terletak di Dusun batu Bantal
Desa Galis Kec. Galis Kab. Bangkalan adalah milik

Nama : AA
Alamat : Dsn. Batu Bantal Desa Tellok Galis

Dengan batas – batas :

Utara : Sungai
Timur : tanah milik P. Sum
Selatan : tanah milik Hj. Hotijah
Barat : tanah milik Sari

Tanah tersebut telah dihibahkan untuk Yayasan Irsyadul Anam Tellok Galis
Bangkalan dan tanah tersebut tidak dalam sengketa.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya .
Galis,
Kepala Desa Tellok Galis

SAWI
Saksi :
No NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
1 NASURI TELLOK  
2 HAMID TELLOK  
 3 MAHMUD TELLOK  
4 JASULI TELLOK  
5 SAHRI TELLOK  
KOP. KONSULTAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………..
Alamat : Jl. Moh. Toha Gg.03 No. 01 Bangkalan
Jabatan : Direktur Konsultan Perencana cv. ……………
No. Tanda daftar perusahaan/Ijazah*)

Dengan ini menyatakan bahwa perhitungan dalam RAB untuk Renovasi Ruang
Kelas Yayasan Irsyadul Anam Tellok Desa Tellok Kec. Galis Kab. Bangkalan
sesuai dengan analisa kebutuhan harga Satuan Pokok pekerjaan ( HSPK)
Setempat serta bersedia melakukan pengawan pelaksanaan pekerjaan .

Demikian surat pernyataan inii dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bangkalan, 20 Juni 2014

CV. …..

H. ………………………., ST