SURAT KETERANGAN
No. / / / VI / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Desa Tellok Kecamatan Galis Kabupaten
Bangkalan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Sekolah : MTs. Irsyadul Anam Tellok Galis
Alamat : Desa Tellok Kecamatan Galis
Adalah benar – benar warga Desa Tellok Kecamatan Galis Kabupaten Bangkalan dan termasuk dari
keluarga ekonomi kurang mampu,
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Syamsuri