Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KEPALA DESA TELLOK


KECAMATAN GALIS KABUPATEN BANGKALAN
Sekretariat : Jl.Raya Tellok Kecamatan Galis Kabupaten Bangkalan

SURAT KETERANGAN
No. / / / VI / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Desa Tellok Kecamatan Galis Kabupaten
Bangkalan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Sekolah : MTs. Irsyadul Anam Tellok Galis
Alamat : Desa Tellok Kecamatan Galis

Adalah benar – benar warga Desa Tellok Kecamatan Galis Kabupaten Bangkalan dan termasuk dari
keluarga ekonomi kurang mampu,

Surat keterangan ini buat untuk pengajuan Bantuan Siswa Miskin

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Bangkalan, Juni 2012


Kepala Desa Tellok Galis

Syamsuri

Anda mungkin juga menyukai