KEMENTERIAN SOSISAL REPUBLIK INDONESIA

Program Keluarga Harapan

Desa Tlagah Kecamatan Galis Kabupaten Bangkalan

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI

Nomor : 21/SPR/PKH/KPM/Tlagah/Galis/2/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ACH SYAIFUL ANAM

Jabatan : Pendamping Sosial PKH
Unit Kerja : Desa Tlagah Kec. Galis Kab. Bangkalan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Telah kehilangan Buku rekening dan KKS PKH/BPNT Bank BRI :

Atas nama : MARHAYAH
NIK : 3526184809880009
Nomor Rekening : BRI-610201013931529
Nomor KKS :-
Alamat : Dsn. Pabrik Desa Tlagah Kec Galis Kab. Bangkalan

Selanjutnya kami Mohon Kepada Kepala Polsek Kec. Galis untuk memberikan Surat Tanda
Bukti Laporan Keterangan Kehilangan Barang/ Surat-surat penting atas nama yang
bersangkutan sebagai dokumen kelengkapan dalam pembuatan Rekening dan KKS Baru di BRI
Unit Blega Bangkalan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Galis, 27 Februari 2024

Pendamping PKH Desa Tlagah

ACH. SYAIFUL ANAM