PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
Jl. Raya Ds. Kaliasin Benda Kode Pos 15610

SURAT KETERANGAN TINGGAL BERSAMA

No. 470/712 /SKTB/Ds.Kls

Yang betanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kaliasin, menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMAD REYGAYADI PUTRA
Tempat Tgl Lahir : Kotagajah, 28 April 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Warga Negaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
NIK : 1802232804000002
A lamat : Pasar II Kotagajah RT 046/023 Desa Kota Gajah
Kec. Kota Gajah Kab. Lampung Tengah-Lampung
Nama tersebut diatas menurut keterangan RT dan RW setempat benar bertempat tinggal dengan
Juhrowi sebagai Kaka Ipar dengan alamat Kp. Buah RT. 002/001 Desa Kaliasin Kecamatan
Sukamulya Kabupaten Tangerang Provinsi Banten.
Demikian durat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagai mana mesitinya

Kaliasin, 22 Juni 2021

An. KEPALA DESA KALIASIN
Kasi Pelayanan

AHMAD BAIDAWI