PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
Jl. Raya Ds. Kaliasin Benda Kode Pos 15629

I. WALI NIKAH
1. Status Wali (Nasab/Hakik) : ……………………………………………………
2. Hubungan Wali/Nasab : ……………………………………………………
3. Nama Lengkap dan Alias : ……………………………………………………
4. B i n : ……………………………………………………
5. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………
6. Warganegra : ……………………………………………………
7. A g a m a : ……………………………………………………
8. Pekerjaan : ……………………………………………………
9. Tempat Tinggal : ……………………………………………………

II. MASKAWIN
1. Berupa apa dan berapa : ……………………………………………………
2. Pembayaran : Tunai / Hutang

III. SAKSI–SAKSI
Saksi 1. Saksi 2.
1. Nama : :
………………………………… …………………………………
…. ..
2. Umur : …………………………………. :
…………………………………
.
3. Warganegara : …………………………………. :
…………………………………
.
4. Agama : …………………………………. :
…………………………………
.
5. Pekerjaan : …………………………………. :
…………………………………
.
6. Tempat Tnggal : …………………………………. :
…………………………………
.

TANDA TANGAN

1. Suami 2. Istri 3. Wali Nikah 4. Saksi 1. 5. Saksi 2

................................. ................................. ................................. ................................. .................................

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….

Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………….

Alamat Sekarang : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Pada hari ini ……………Tanggal ……………….. Bulan ……………….. Tahun ………………..

Menyatakan benar telah menikah dengan :
Saudari ……………………………………………………. Bin………………………………………….
Dengan wali ……………………………………………………
Di Desa Kaliasin Kecamatan Sukamulya Kabupaten Tangerang, Apabila dikemudian hari ada hal-hal
yang tidak diinginkan baik ada penuntutan Hukum Perdata dan Hukum Pidana, maka saya sanggup
menanggung resiko itu semua dan tidak akan melibatkan aparatur pemerintahan Desa Kaliasin.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Kaliasin, ……………, ……………………….

Wali Nikah Yang Membuat Pernyataan,
……………………………………

Materai 6.000,-

(……………………………………. )
(……………………………………. )

Disaksikan oleh :

1. Ketua RW. …… 2. Ketua RT. …….

(……………………………………. ) (……………………………………. )