PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN CIPATUJAH
DESA PAMEUTINGAN
Jln Kp. Pameutingan Desa Pameutingan Kec. Cipatujah Kab. Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN PENGANTAR PEMBUATAN SKCK

Nomor: 141/71/Des- 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pameutingan Kecamatan Cipatujah
Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : Koko Komadin

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat Tgl Lahir : Tasikmalaya 27-07-1967

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Kawin

Nomor KTP : 3206012707670005

Alamat : KP. Sodong RT/RW 01/03 Desa Pameutingan
Kecamatan Cipatujah Kabupaten Tasikmalaya

Sepanjang pengetahuan kami, orang tersebut diatas berkelakuan baik, serta tidak terikat
oleh minuman keras, atau candu atau belum pernah dihukum atau tersangkut perkara kepolisian
atau yustisi dan tidak menjadi anggota organisasi yang dilarang oleh Pemerintah dan tidak
berindikasi dengan G.30.S/PKI.

Surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai pengantar untuk melengkapi

Persyaratan pembuatan SKCK . keterangan ini mulai berlaku tanggal 30-01-2021 s/d 28-02-
2021

Demikian agar menjadi maklum .

Pameutingan, 30 Januari 2021

KEPALA DESA PAMEUTINGAN

UNDANG NASIHIN
 RUKUN TETANGGA PANYINDANGAN
DESA PAMEUTINGAN KECAMATAN CIPATUJAH
KABUPATEN TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN
No : 01/RT/06/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT Panyindangan Desa Pameutingan Kecamatan
Cipatujah Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : RIAN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl Lahir : TASIKMALAYA, 15 juli 1999

Agama : ISLAM

Pekerjaan : PELAJAR

Sekolah : SMKN BANTARKALONG

Status Perkawinan : Belum Kawin

Nomor KTP : 3206010403990005

Alamat : KP. Panyindangan RT/RW 06/03 Desa Pameutingan
Kecamatan Cipatujah Kabupaten Tasikmalaya

Sepanjang pengetahuan kami, orang tersebut diatas berkelakuan baik, serta tidak terikat oleh
minuman keras, atau candu atau belum pernah dihukum atau tersangkut perkara kepolisian atau yustisi
dan tidak menjadi anggota organisasi yang dilarang oleh Pemerintah dan tidak berindikasi dengan
G.30.S/PKI.

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk melengkapi Persyaratan PRAMUKA GARUDA
tanggal mulai berlaku 15-08-2019 s/d 15-09-2019

Demikian agar menjadi maklum .

Pameutingan, 15 Agustus 2019

Ketua RT Panyindangan

HARUN