PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN SOCAH
DESA KELEYAN
Jl. Raya Keleyan Kode Pos 69161

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Keleyan Desa Socah Kecamatan
Socah Kabupaten Bangkalan, dengan ini menerangkan bahwa sebenarnya

Nama : Umar Romadhon

Tempat/Tgl. Lahir : Bangkalan, 26 Desember 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Keleyan RT.001/RW.003 Desa Keleyan
Kecamatan Socah Kabupaten Bangkalan

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut diatas memang benar-benar

penduduk Desa Keleyan Kecamatan Socah Kabupaten Bangkalan dan benar bahwa Belum
Pernah Menikah.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Syarat Menjadi Calon Taruna/Taruni
Poltekpel Surabaya.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan keluarkan dengan sebenarnya, dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, ………………….. 2019

Kepala Desa Keleyan

MARLIHAN