FORMULIR PEMBUATAN AKTA PERKUMPULAN

NAMA PERKUMPULAN
“ ROBIATUL ADAWIYAH KELBUNG “

STRUKTUR ORGANISASI PERKUMPULAN

PENGURUS PENGAWAS
Ketua Umum : Ketua :
SHOLEHUDDIN
FITRIYANA

Sekretaris :
CHOSINAH

Bendahara :
SITI MUARROFAH

ALAMAT DOMISILI PERKUMPULAN

DESA KELBUNG

MAKSUD DAN TUJUAN PERKUMPULAN

Untuk Mendapatkan legalitas Kelompok

Disertakan :

 Foto copy KTP dan KK ( para pengurus dan pengawas )

 Surat Keterangan Domisili perkumpulan dari kantor kelurahan/kepala desa
 NPWP Perkumpulan
 NPWP pengurus perkumpulan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN GALIS
DESA/KELURAHAN KELBUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. .................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah/Kepala Desa KELBUNG Kecamatan Galis
Kabupaten Bangkalan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Perkumpulan : “ ROBIATUL ADAWIYAH KELBUNG “

Ketua : SHOLEHUDDIN

Sekretaris : CHOSINAH

Bendahara : SITI MUARROFAH

Pengawas : FITRIYANA

Benar-benar beralamat/bertempat di Desa/Kelurahan KELBUNG Kecamatan Galis

Kabupaten Bangkalan

Demikian Keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan sebagaimana

mestinya.

Bangkalan, Juli 2023

Lurah/Kepala Desa KELBUNG

( ZAIFUDDIN )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN GALIS
DESA/KELURAHAN KELBUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. .................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah/Kepala Desa KELBUNG Kecamatan GALIS
Kabupaten Bangkalan dengan ini menerangkan bahwa :

Ketua : SHOLEHUDDIN

Tempat / tanggal lahir : BANGKALAN, 12 JULI 1993

Alamat : DUSUN BERADENG DESA KELBUNG KEC. GALIS

KABUPATEN BANGKALAN.

Jabatan : Ketua “ YAYASAN ROBIATUL ADAWIYAH KELBUNG “

Benar-benar beralamat/bertempat di Desa/Kelurahan KELBUNG Kecamatan Galis

Kabupaten Bangkalan

Demikian Keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan sebagaimana

mestinya.

Bangkalan, Juli 2023

Lurah/Kepala Desa KELBUNG

( ZAIFUDDIN )