FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN ASN DAN NON ASN

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

UNIT KERJA : UPT. PUSKESMAS WIDOROPAYUNG

A. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap (dengan gelar) : Yuli Hartining Tiyaswari Amd.Keb

2. Tempat/Tanggal Lahir : Situbondo, 16 Juli 1987
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat Rumah (saat ini – lengkap) : Jl. Jawa No. 34 RT/RW 01/02 Dsn Petukangan Ds.
Pesisir
5. Telepon / HP : 082334117222
6. Alamat e-mail : ningbalie999@gmail.com
7. Agama : Islam
8. Status Pernikahan : Kawin
9. N I P : 198707162017052001
10. Jabatan saat ini : Bidan
11. Eselon dan Golongan Ruang : II C

B. LINGKUNGAN KELUARGA

1. Jumlah Keluarga - Susunan Keluarga – Domisil/tempat tinggal (Pasangan dan Anak)

Domisili saat ini Pekerjaan

Nama L/ Tempat/Tgl (Rumah sendiri/Kost, (sebutkan)
P Lahir sebutkan dimana)

Pasangan
Hambali L Situbondo, 23 Jl. Jawa No. 34 RT/RW Guru
September 1986 01/02 Dsn Petukangan
Ds. Pesisir

Anak 1
Dzakira Sakhi P Situbondo, 14 Jl. Jawa No. 34 RT/RW
Haning Aftani Desember 2013 01/02 Dsn Petukangan
Ds. Pesisir

Anak 2
Dzakiyah Asyifa P Situbondo, 03 Jl. Jawa No. 34 RT/RW
Haning Tiyas September 2018 01/02 Dsn Petukangan
Ds. Pesisir

Anak 3

Anak 4

dst

Jumlah
 2. Dimanakah tempat tinggal dan tempat bekerja kerabat terdekat (saudara (kakak adik), bapak-
ibu ortu/mertua,).

Status Domisili / tempat Tempat Tugas

hubungan Nama L/ tinggal saat ini (sebutkan dimana)
keluarga P
Saudara
kandung 1. Iwan Syafrio L Dusun Jetis Langsep UPT Dinas Pendidikan
Budiwarno Sumbermalang
2. Syafrio Agus Safana L Dusun Petukangan Guru MTS Abdul
Qodir Jailani Blimbing
3. Yulia Fitrianing P Dusun Petukangan Guru SDN 2 Demung
Syafari

Bapak-Ibu
Kandung 1. Busahri syaf L Jl. Jawa No. 34 RT/RW
2. Arien wati P 01/02 Dsn Petukangan
Ds. Pesisir

Bapak-Ibu
Mertua 1. Anwar L Dusun Kemiri Desa
2. Halifa P Selomukti Mlandingan

C. APAKAH KERABAT/BAPAK/IBU /TEMAN KOST YANG TINGGAL SATU RUMAH,

ADA YANG IKUT BERTUGAS DALAM PENANGANAN PASIEN COVID-19 SECARA
LANGSUNG. (Sebutkan)

Status hubungan Domisili / tempat Tempat Tugas

keluarga Nama dan Usia L/ tinggal saat ini (sebutkan sebagai apa
(Sebutkan) P dan dimana)

D. RIWAYAT KESEHATAN ATAU KONDISI PENYERTA ASN / NON ASN YANG

BERSANGKUTAN

Kategori Sebutkan Lama gangguan

kesehatan (tahun)
Hamil, Diabetes, Penyakit jantung,
Hipertensi, Gangguan ginjal kronis,
Gangguan imunologi, Gagal hati
kronis, Penyakit Paru Obstruksi
Kronis (PPOK), Lain-lain.

E. RIWAYAT PERJALANAN KE LUAR NEGERI (Sebutkan) – DALAM 14 HARI

TERAKHIR
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.

F. RIWAYAT PERJALANAN KE LUAR DAERAH – DALAM 14 HARI TERAKHIR

F.1. DALAM WILAYAH PROVINSI JAWA TIMUR. (Sebutkan)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.

F.2. LUAR DAERAH WILAYAH PROVINSI JAWA TIMUR DAN LUAR JAWA.
(Sebutkan)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.

Situbondo, 18 September 2020

PNS/NON PNS YBS

…………………………………………