FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN ASN DAN NON ASN

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

UNIT KERJA : UPT. PUSKESMAS WIDOROPAYUNG

A. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap (dengan gelar) : Nur Hidayatiningsih Amd.Keb

2. Tempat/Tanggal Lahir : Situbondo, 29 Juni 1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat Rumah (saat ini – lengkap) : Jln Gunung Kawi No 09 RT/RW 001/005 rawan besuki
5. Telepon / HP : 085331431365
6. Alamat e-mail : ningsihdiyah121@gmail.com
7. Agama : Islam
8. Status Pernikahan : Kawin
9. N I P :-
10. Jabatan saat ini : Bidan
11. Eselon dan Golongan Ruang :-

B. LINGKUNGAN KELUARGA

1. Jumlah Keluarga - Susunan Keluarga – Domisil/tempat tinggal (Pasangan dan Anak)

Domisili saat ini Pekerjaan

Nama L/ Tempat/Tgl (Rumah sendiri/Kost, (sebutkan)
P Lahir sebutkan dimana)

Pasangan
Eko Wahyudi L Situbondo, 26 Mei Jln Gunung Kawi No Wiraswasta
1985 09 RT/RW 001/005
rawan besuki
Anak 1
Muhammad Arfan L Situbondo, 16 Jln Gunung Kawi No
Nieco Pratama November 2017 09 RT/RW 001/005
rawan besuki
Anak 2
Putri Fairus Mareta P Situbondo, 27 Jln Gunung Kawi No
Pratiwi Maret 2019 09 RT/RW 001/005
rawan besuki

Anak 3

Anak 4

dst

Jumlah

2. Dimanakah tempat tinggal dan tempat bekerja kerabat terdekat (saudara (kakak adik), bapak-
ibu ortu/mertua,).

Status Domisili / tempat Tempat Tugas

hubungan Nama L/ tinggal saat ini (sebutkan dimana)
keluarga P
Saudara
kandung 1. Yekti Kristia Sahana P Jln Gunung Kawi No 09
2. Berti Husna Masduki P RT/RW 001/005 rawan
besuki

Bapak-Ibu
Kandung Sunarso L Jln Gunung Kawi No 09
Hawayati P RT/RW 001/005 rawan
besuki

Bapak-Ibu
Mertua Sarifuddin L Dsn Kemiri Selatan Petani
Madina P Desa Selomukti

C. APAKAH KERABAT/BAPAK/IBU /TEMAN KOST YANG TINGGAL SATU RUMAH,

ADA YANG IKUT BERTUGAS DALAM PENANGANAN PASIEN COVID-19 SECARA
LANGSUNG. (Sebutkan)

Status hubungan Domisili / tempat Tempat Tugas

keluarga Nama dan Usia L/ tinggal saat ini (sebutkan sebagai apa
(Sebutkan) P dan dimana)

D. RIWAYAT KESEHATAN ATAU KONDISI PENYERTA ASN / NON ASN YANG

BERSANGKUTAN

Kategori Sebutkan Lama gangguan

kesehatan (tahun)
Hamil, Diabetes, Penyakit jantung,
Hipertensi, Gangguan ginjal kronis, Hipertensi Sejak Hamil
Gangguan imunologi, Gagal hati
kronis, Penyakit Paru Obstruksi
Kronis (PPOK), Lain-lain.

E. RIWAYAT PERJALANAN KE LUAR NEGERI (Sebutkan) – DALAM 14 HARI

TERAKHIR

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.

F. RIWAYAT PERJALANAN KE LUAR DAERAH – DALAM 14 HARI TERAKHIR

 F.1. DALAM WILAYAH PROVINSI JAWA TIMUR. (Sebutkan)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.

F.2. LUAR DAERAH WILAYAH PROVINSI JAWA TIMUR DAN LUAR JAWA.
(Sebutkan)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.

Situbondo, 21 September 2020

PNS/NON PNS YBS

…………………………………………