Checklist Operasional RS Kelas B C Dan D

CEKLIST
SURAT IZIN OPERASIONAL SEMENTARA RUMAH SAKIT KELAS B

NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
URAIAN
Formulir permohonan yang ditandatangani oleh Pimpinan
dan distempel badan hukum/badan usaha/Pemda
Fotokopi NPWP
Surat Rekomendasi Izin operasional dari Dinkes Kab/Kota
Izin Pendirian Rumah Sakit
Daftar Sarana dan Prasarana yang tersedia dan berfungsi,
memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu,
keamanan, keselamatan, dan laik pakai, pada rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat, dll.
Daftar peralatan / perlengkapan medik dan non medik
untuk penyelenggaraan pelayanan, (untuk penggunaan
peralatan tertentu, misal : radiologi, disertai izin
pemanfaatan dari instansi berwenang
Daftar Sumber Daya Manusia (SDM) di Rumah Sakit,
meliputi : Tenaga medis, keperawatan, tenaga kesehatan
lain, dan tenaga non kesehatan
Struktur organisasi Rumah sakit dan uraian tugas masingmasing bagian
Daftar Surat Ijin Praktek (SIP) tenaga medis Rumah Sakit
Perjanjian kerjasama antara Rumah Sakit dan Dokter
Peraturan Internal Rumah Sakit (hospital by laws dan
medical staf by laws)
Standar Prosedur Operasional Pelayanan Rumah Sakit
POA Akreditasi Rumah Sakit untuk 6 bulan
Daftar Tarif Pelayanan Medik Rumah Sakit
Daftar Isian Untuk Mendirikan RS dan Analisa RS
Denah-denah : Denah situasi, denah bangunan, denah
jaringan listrik, denah air bersih dan limbah, Luas
bangunan keseluruhan
Sertifikat tanah dan surat penyataan pemilik tidak
keberatan didirikan RS
Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jatim dan
Hasil Berita Acara Pemeriksaan Tim URC Dinkes Propinsi
Jatim
ADA
TIDAK
KETERANGAN
Surabaya,
Penerima Izin
Pemroses Izin
Verifikator
______________
_________________
________________
CEKLIST
SURAT IZIN OPERASIONAL SEMENTARA RUMAH SAKIT KELAS C DAN D
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
URAIAN
Fotokopi NPWP
Surat Pelimpahan Kewenangan Izin operasional sementara
RS kelas C dan D dari Dinkes Kab/Kota
POA Akreditasi Rumah Sakit untuk 6 bulan
Sertifikat tanah dan surat penyataan pemilik tidak
keberatan didirikan RS
Jatim
ADA
TIDAK
KETERANGAN
Surabaya,
Penerima Izin
Pemroses Izin
Verifikator
______________
_________________
________________
CEKLIST
SURAT IZIN OPERASIONAL TETAP RUMAH SAKIT KELAS B
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
URAIAN
Fotokopi NPWP
Surat Rekomendasi Izin operasional dari Dinkes Kab/Kota
Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit
Jatim
ADA
TIDAK
KETERANGAN
Surabaya,
Penerima Izin
Pemroses Izin
Verifikator
______________
_________________
________________
CEKLIST
SURAT IZIN OPERASIONAL TETAP RUMAH SAKIT KELAS C DAN D
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
URAIAN
Fotokopi NPWP
Surat Pelimpahan Kewenangan Izin operasional tetap RS
kelas C dan D dari Dinkes Kab/Kota
Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit
Dokumen UKL UPL
Jatim
ADA
TIDAK
KETERANGAN
Surabaya,
Penerima Izin
Pemroses Izin
Verifikator
______________
_________________
________________

Checklist Operasional RS Kelas B C Dan D

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist Operasional RS Kelas B C Dan D

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CEKLIST

SURAT IZIN OPERASIONAL SEMENTARA RUMAH SAKIT KELAS B

Anda mungkin juga menyukai