Panduan Tata Naskah

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA
CEMPAKA PUTIH
Jalan Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta 10510
Telepon ( 021) 4250451, 42801567 ( hunting)
Faksimile ( 021) 4206681
Website : www.RSi.co.id, E-mail: RSijpusat@RSi.co.id
LOGO RSIJCP
PANDUAN TATA NASKAH
Panduan Tata Naskah Page 1

KEPUTUSAN
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
Nomor :
Tentang :
PANDUAN TATA NASKAH
DI RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
Direktur Utama Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih :
Menimbang : 1. Bahwa sebagai dasar dimulainya sistem di rumah sakit, diperlukan
dokumen yang merupakan regulasi di rumah sakit.
2. Bahwa regulasi ini sebaiknya diatur dalam bentuk Panduan Tata
Naskah Rumah Sakit yang terdiri dari 2 jenis Tata Naskah yaitu yang
merupakan produk hukum (regulasi) dan yang bukan merupakan
produk hukum (surat dinas)
3. Sehubungan dengan poin (1) dan (2) diperlukan Panduan Tata Naskah
di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih (RSIJCP) sebagai acuan di
rumah sakit, maka perlu ditetapkan melalui Keputusan Direktur
Utama RSIJCP.
Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Keputusan Menkes RI No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit.
4. Keputusan Menkes RI No 58 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Farmasi Rumah Sakit.
5. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
No. HK.02.04/I/2790/11 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.
6. Permenkes RI No 1691/Per/VIII/2011 tentang keselamatan pasien
7. Buku standar akreditasi rumah sakit yang diterbitkan oleh Direktorat
Jendral Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI dengan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) tahun 2011
8. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi oleh Komisi
Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012.

9. Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah No.
235/KEP/I.0/D/2013 tanggal 12 Desember 2013 tentang Penetapan
Direksi RSIJCP masa Jabatan 2013 – 2017
10. Keputusan Direktur Utama No. 228/KEP/XII/11/2013 tanggal
26 November No. 021/KEP/I.6.AU/C/2013 tentang Visi, Misi, dan
Tujuan RSIJCP
11. Keputusan Direktur Utama RSIJCP No. 148/Kep/XII/SK/12/2011
tanggal 28 Desember 2011 tentang Pemberlakuan SK BPH RSIJ
tentang Struktur & Pedoman Organisasi RSIJCP.
12. Keputusan Direktur Utama No. 066/Kep/XII/4/2014 tanggal 28 April
2014 tentang Pengangkatan Pejabat RSIJCP Periode 1 Mei 2014 s.d.
30 April 2016.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA
PUTIH (RSIJCP) TENTANG PANDUAN TATA NASKAH DI RSIJCP.
Pertama : Memberlakukan Panduan Tata Naskah di RSIJCP sebagaimana terlampir
dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Kepada unit kerja agar senantiasa menjadikan Panduan Tata Naskah ini
sebagai acuan dalam kegiatan di RSIJCP.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal :
Dr. Prastowo Sidi Pramono, Sp. A

Direktur Utama

Lamp : Keputusan Direktur Utama RSIJCP
Nomor :
Tentang : Panduan Umum Tata Naskah di Lingkungan RS Islam Jakarta Cempaka Putih
PANDUAN UMUM TATA NASKAH DINAS

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
BAB I
DEFINISI
Beberapa pengertian yang dimaksud dalam panduan ini sebagai berikut :

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Surat adalah alat komunikasi tertulis yang berasal dari pihak lain dan ditujukan untuk
menyampaikan berita.
4. Surat menyurat adalah salah satu bentuk komunikasi dengan menggunakan surat
sebagai alat.
5. Surat Umum adalah surat-surat yang hanya diberikan tanda kode pokok masalah
tanpa ada penambahan kode penambahan abjad menurut pokok masalah.
6. Surat Khusus adalah surat-surat yang pemberian nomor dan pemberlakuannya
khusus, sehingga dalam penomoran surat selain kode pokok surat harus ditambah
dengan abjad sesuai dengan kekhususan surat tersebut.
7. Administrasi adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah dinas
persuratan (komunikasi intern maupun ekstern), dimulai dari merencanakan,
mengorganisasikan, mengarahkan, mengawasi, mengagendakan suatu pekerjaan
secara tertib dan lancar. Yang meliputi kegiatan :
a. Pengumpulan Keterangan
b. Pencatatan Keterangan
c. Pengolahan Keterangan
d. Penggandaan Keterangan
e. Pengiriman Keterangan
f. Pengarsipan Keterangan
8. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan

penyelesaian suatu kegiatan/masalah pekerjaan yang harus ditandatangani oleh para
pihak dan para saksi.
9. Stempel adalah tulisan dan/atau lambang tingkat jabatan dan/atau instansi yang
digunakan sebagai tanda pengenal yang sah dan berlaku dibubuhkan pada ruang
tanda tangan.
10. Kop Surat adalah bagian atas dari surat resmi RSIJCP yang berisikan logo, nama
perusahaan dan alamat lengkap.
11. Faksimile adalah mesin elektronik untuk mengirim dan menerima surat naskah tulis
dan atau gambar melalui telepon dengan reproduksi fotografik.
12. Email adalah alat komunikasi berbasis web untuk mengirim atau menerima tulisan
dan atau gambar melalui media intranet dan atau internet dengan reproduksi
fotografik.
13. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan redaksional
termasuk tata letak dan penggunaan lambang logo dan cap dinas.
14. Kode Indeks surat adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan kode Indeks surat
persyarikatan Muhammadiyah.
15. Memo intern adalah bentuk surat dinas intern yang dibuat oleh Pejabat/ Tim/ Panitia
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan informasi, petunjuk, laporan, usulan,
permohonan intern secara vertikal dan horizontal.
16. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan
yang dilakukan oleh instansi dengan pihak lain di luar lingkungan RSIJCP.
17. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kekuasaan yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
18. Lambang/ Logo adalah simbol RSIJCP yang dituangkan dalam gambar.
19. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti,
penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
20. Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan RSIJCP dalam rangka
penyelenggaraan tugas-tugas umum.
21. Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat berupa sampul surat,
terutama untuk surat keluar instansi.
22. Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur Utama pada tataran strategis atau
bersifat garis besar yang mengikat. Ditetapkan melalui peraturan/keputusan Direktur
Utama Rumah Sakit.
23. Pedoman Rumah Sakit adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah/mengatur bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal

pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
24. Panduan Rumah Sakit adalah merupakan petunjuk dalam melakukan suatu kegiatan.
25. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang dilakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
26. Panduan Praktik Klinik (PPK) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dilakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
27. Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan, disusun secara rinci yang
digunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.
28. Surat perjanjian dengan pihak luar RS adalah suatu ikatan perjanjian yang dilakukan
antara RS dengan pihak yang berhubungan dengan pekerjaan/profesi/ bangunan,
fasilitas, dan sarana penunjang lainnya serta tidak ada hubungan dengan pekerjaan
jasa pelayanan pasien.
29. Surat perjanjian dengan pihak intern RS adalah suatu ikatan perjanjian yang dilakukan
antara RS dengan pegawai, dokter mitra, yang berhubungan dengan status
kepegawaian dan atau adanya pelayanan jasa kepada pasien.
30. Perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus
dibedakan dengan pengertian ralat, yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah
ketik.
31. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung
mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
32. Pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas
harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
33. Daftar Induk Dokumen (DID) adalah suatu daftar dokumen yang digunakan untuk
mengendalikan atau mengontrol dokumen di unit kerja.
34. Dokumen Intern adalah semua dokumen yang dibuat dan atau digunakan di masing-
masing unit kerja sebagai acuan atau pendukung aktivitas unit kerja dan dikendalikan
oleh unit kerja.
Yang termasuk dokumen intern adalah : Peraturan & Kebijakan, SOP, Juknis, Laporan,
dan Formulir.
35. Laporan adalah laporan yang terstruktur dengan format baku yang dibuat secara
rutin/ periodik oleh unit kerja. Contoh : laporan-laporan dari SMART, Laporan Evaluasi
Kinerja, laporan Pemakaian Obat Narkotika (dari Farmasi), dll.
36. Catatan Mutu adalah catatan mutu yang dikendalikan dan berasal dari aktivitas unit
kerja sendiri meliputi formulir yang sudah terisi, laporan, dll.

37. Dokumen ekstern adalah semua dokumen yang berasal dari luar RSIJCP yang
digunakan sebagai pedoman / acuan dalam melaksanakan kegiatan di unit kerja ,
meliputi : buku pedoman, peraturan-peraturan dll.
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Paduan Tata Naskah Dinas RSIJCP meliputi pengaturan tentang :
1. Jenis dan susunan naskah dinas,
2. Prinsip dan prosedur penyusunan naskah dinas,
3. Penggunaan lambang RSIJCP, logo, stempel dan amplop
4. Kewenangan penandatanganan naskah dinas.
Naskah dinas yang dimaksud dalam panduan ini adalah naskah dinas yang digunakan baik
untuk berkomunikasi antara instansi / pihak luar dan atau antar Pejabat/ Tim dalam
organisasi di lingkungan RSIJCP.

BAB III
TATA LAKSANA
A. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Maksud disusunnya Panduan Tata Naskah Dinas RSIJCP adalah dapat digunakan
sebagai pedoman atau acuan bagi para pejabat dan pegawai di lingkungan RSIJCP
dalam pengelolaan tata naskah dinas.
2. Tujuan
Panduan Tata Naskah Dinas RSIJCP bertujuan untuk menciptakan kelancaran
komunikasi tulis intern maupun ekstern yang berdaya guna dan berhasil guna
dalam rangka mendukung tertib administrasi penyelenggaraan tugas pokok dan
fungsi di lingkungan RSIJCP.
B. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah dinas di lingkungan RSIJCP
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang berdaya guna dan berhasil
guna.
C. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna.
Penyelenggaraan tata naskah dinas diperlukan secara berdaya guna dan berhasil

guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan
spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar
dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara
penyelenggaraan.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur administrasi
umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
D. KETENTUAN TATA NASKAH

Bahwa dalam pelaksanaan Tata Naskah Dinas RSIJCP diatur ketentuan sebagai berikut :
1. Terdapat review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat
yang berwenang sebelum diterbitkan.
a. Semua kebijakan yang diusulkan dari unit terkait, terlebih dahulu dilakukan
review verifikasi dan koreksi oleh atasan langsung, sebelum diajukan ke
direktur utama/ pimpinan rumah sakit.
b. Penadatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kekuasaan yang ada pada
serorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
2. Ada proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan
dan prosedur.
a. Paraf pejabat terkait yang ditunjuk dari pejabat penanda tangan surat di
sebelah kiri nama jabatan penanda tangan.

b. Setiap kebijakan dan prosedur yang telah berlaku dilakukan evaluasi sesuai
dengan masa waktunya oleh unit penanggung jawab terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur terkini.
3. Ada pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini
dengan versi yang relevan tersedia dimana pun akan digunakan.
a. Unit Humas & Legal memastikan bahwa kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan di RS adalah merujuk dari peraturan dan kebijakan perundang-
undangan yang masih berlaku.
b. Apabila kebijakan, pedoman, prosedur dan atau lainnya yang akan ditetapkan
berasal dari peraturan, diperlukan surat keputusan tentang pemberlakuan di
rumah sakit.
c. Bila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan kebijakan, akan
ditinjau kembali sesuai dengan peraturan perundangan yang ada dan
kemampuan RSIJCP.
d. Setiap kebijakan dan prosedur mempunyai masa retensi (jangka waktu) yang
dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan
bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya dan kebijakan atau
protokol tersebut ditetapkan.
4. Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur.
a. Dalam setiap perubahan dan atau evaluasi kebijakan dan prosedur, melalui
mekanisme memo intern oleh unit terkait.
b. Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur dinyatakan secara
eksplisit dalam setiap kebijakan dan prosedur yang baru.
5. Pemeliharaan identifikasi dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca.
a. Semua dokumen kebijakan dan prosedur tersimpan secara sentral di bagian
Sekretariat, baik dalam bentuk asli dan bentuk file elektronik.
b. Setiap unit kerja yang terkait dengan sebuah kebijakan dan prosedur, akan
mendapatkan dokumen dalam bentuk hard copy dan soft copy yang tersimpan
dalam program agenda surat (komputerisasi).
6. Adanya proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah
sakit
 Kebijakan dan prosedur di rumah sakit dapat merupakan adaptasi dari regulasi
nasional yang berhubungan dengan kegiatan dan peraturan rumah sakit.

7. Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam
kurun yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku,
serta memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
a. Kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku secara otomatis akan
digolongkan dalam kebijakan kedaluwarsa (expired).
b. Pemusnahan dokumen kebijakan dan prosedur yang kedaluwarsa mengikuti
pedoman pengelolaan dan pemusnahan arsip RSIJCP.
8. Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.
a. Dalam program komputerisasi agenda surat, memungkinkan adanya sistem
penelusuran setiap dokumen teridentifikasi melalui : judul, tanggal
dikeluarkan/ diberlakukan, edisi dan/ atau tanggal revisi sekarang, jumlah
halaman, siapa yang memberikan otorisasi dan/ atau me-review dokumen
tersebut, serta identifikasi data base.
b. Dalam program komputerisasi agenda surat, terdapat proses untuk
memastikan bahwa surat telah terkirim.
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kebijakan dan prosedur dilakukan oleh
unit kerja penanggung jawab dalam rangka memastikan pegawai di unit kerja
terkait terbiasa dengan kebijakan dan prosedur yang relevan dengan pekerjaan
mereka.
d. Proses untuk mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur
dilaksanakan secara kontinu dan berkelanjutan.
9. Bagian Pelayanan Umum & Perkantoran merupakan bagian yang mempunyai
kewajiban untuk melakukan proses kegiatan Tata Laksana surat menyurat yaitu
pusat penerbitan surat dan penomoran surat baik surat keluar umum ataupun
surat khusus, pusat penyimpanan arsip baik hard copy ataupun soft copy.
10. Beberapa Unit Kerja yang diberikan kebijakan untuk melakukan penerbitan surat
dengan penomoran tetap di Bagian Pelayanan Umum & Perkantoran, memberikan
salinan surat sebagai arsip, penanda tangan surat keluar oleh Direktur Utama
ataupun Pjs. Direktur Utama RSIJCP dan pengetikan sesuai dengan Panduan yang
berlaku.
Unit Kerja yang diberikan kebijakan mengeluarkan / menerbitkan surat dengan rincian sebagai
berikut :

No. Unit Kerja Jenis Surat
1 Sumber Daya Insani Yang berhubungan dengan Pegawai : Surat

Keputusan, Instruksi, Surat Tugas, Surat Keterangan,
Surat Rekomendasi
2 Pendidikan & Pelatihan Yang berhubungan dengan Kegiatan Diklat (Surat
Tugas, Surat Narasumber
3 Keuangan Kuitansi yang membutuhkan validasi
4 Akuntansi Surat Pajak
5 Pemeliharaan & Kesling Surat Perintah Kerja
6 Logistik Surat Pesanan Order
7 Rekam Medik Laporan Bulanan
8 Humas Legal Surat Perjanjian Kerjasama, Pengumuman
E. PENYUSUNAN NASKAH DINAS

1. Penerapan Tata Laksana Surat Menyurat di lingkungan RSIJCP
Harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas
harus dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
b. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi,
kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas
diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap
penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
c. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara
dan prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
d. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan :
 Sangat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
 Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
 Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
e. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal
pengirim surat yang berlaku di RSIJCP dan segera dikirim setelah
ditandatangani.

f. Surat dibuat hanya 1 rangkap asli, sedangkan untuk pertinggal dan
tembusan adalah salinan /copy nya.
g. Penggandaan/salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak
dan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud
dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan
sebagai berikut :
 Salinan Tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang secara fungsional terkait.
 Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang berwenang, dan
 Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip.
h. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
i. Tingkat Keamanan.
 Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat
dengan keamanan dan keselamatan RSIJCP. Jika disiarkan secara tidak sah
atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan RSIJCP.
 Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk
dalam butir a, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
j. Kecepatan penyampaian.
 Sangat Segera/ Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada
hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
 Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x
24 jam; dan
 Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan oleh kurir, batas
waktu 5 hari.
k. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (dan Rahasia) harus dijaga
keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik),
berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika

surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus
dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
l. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan HVS adalah ukuran 8,5 ” x 14 ”, 70 gram dan berlogo
RSIJCP atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-
menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan; dan A4 70 gram untuk
kertas yang tanpa logo RSIJCP (untuk surat intern, dokumen lain, Pedoman,
Panduan, SPO, dan PPK).
m. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
 Untuk kertas Kop RSIJCP.
HVS adalah ukuran 8,5 ” x 14 ” - 70 gram dengan besar batas atas 6,8 cm;
batas bawah 5,5 cm; batas kiri 4 cm dan batas kanan 2,5 cm.
 Untuk kertas tanpa Kop RSIJCP.
Ukuran A4 70 gram, besar batas atas 2,5 cm; batas bawah 2,5 cm; batas
kiri 3 cm dan batas kanan 2,5 cm.
 Jenis huruf yang digunakan adalah Calibri Body dengan ukuran 12 dan
lebar spasi sebesar 1,5 spasi, kecuali untuk surat spasi sebesar 1 spasi.
 Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan
sedikit penyesuaian, yaitu posisi rata kanan dan kiri kecuali untuk
penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan dan
penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah
posisi sejajar di tengah.
 Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
2. Bentuk Stempel
a. Stempel yang diakui sebagai stempel RSIJCP terdiri dari 3 macam, yaitu :
 Stempel Resmi RS
 Stempel Direktur (Utama dan Direksi)
 Stempel Unit Kerja
b. Warna
Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna ungu.
c. Bentuk

Stempel bulat berdiameter antara 2,5 - 3,5 cm, untuk yang kotak ukuran
panjang antara 3 – 5 cm dengan lebar 1 - 1,5 cm. Penggunaan Stempel
menyesuaikan dengan luas objek yang perlu diberikan stempel :
Format stempel sebagai berikut :
Stempel RSIJ Stempel Direktur Stempel Unit Kerja
Stempel Nama
3. Sampul Naskah RSIJCP

Sampul naskah RSIJCP bertuliskan logo RSIJCP pada bagian kiri atas dan pada bagian
bawah sampul naskah bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faksimile serta
situs RSIJCP.
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA (RSIJ) CEMPAKA PUTIH
Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510
TeleponSAKIT
RUMAH (021)4250451,42801567(hunting)
ISLAM JAKARTA (RSIJ) CEMPAKA PUTIH Kertas sampul naskah =
FaksimilePutih
Jalan Cempaka (021)4206681
Tengah I/1, Jakarta 10510
Logo Website : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id Terakreditasi RS 16 Pelayanan 11 x 23 cm dengan
Telepon (021)4250451,42801567(hunting)
RSIJCP Faksimile (021)4206681 identitas Logo RSIJCP
Website : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id
yang sudah dicetak
4. Bentuk dan Ukuran Kertas
Kertas sampul naskah = 11 x 23

Logo
cm dengan identitas RSIJCP
RSIJCP yang sudah dicetak

Ukuran kertas adalah HVS
Folio dengan ukuran 8,5 ” x
14 ” - 70 gram
5. Jenis dan Kewenangan Penandatanganan Naskah di Lingkungan RSIJCP

a. Direktur Utama RSIJCP menandatangani naskah di lingkungan RS dalam bentuk
dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat
kebijakan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang
lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan RSIJCP sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan
untuk kebutuhan komunikasi intern dan ekstern RSIJCP.
6. Pembubuhan Paraf
Naskah di lingkungan RSIJCP sebelum ditandatangani oleh Direktur Utama harus
diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang direktur untuk ikut bertanggung
jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yaitu di
sebelah kanan dan kiri nama yang berwenang menandatangani naskah sedangkan
paraf dari manajer / kepala unit terkait terletak di ujung kertas bagian sebelah
kanan bawah.
7. Penggunaan a.n.
Dalam hal Direktur Utama RSIJCP memberikan mandat penandatanganan kepada
pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :

a.n. (atas nama, ditulis a huruf kecil dan n huruf kecil) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangani (pejabat setingkat di bawahnya) telah mendapat
mandat dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut
tetap berada di tangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani
dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang
memberi mandat;
Contoh penandatanganan dan penggunaan a.n. (atas nama)
a. Penandatanganan Naskah di lingkungan RSIJCP :
Oleh Direktur Utama Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih :

Nama Jelas
Direktur Utama
b. Penggunaan “a.n.” :
Nama Jelas
a.n. Direktur Utama
8. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

Tata cara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan
Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat
lebih rendah dengan memberikan paraf di bagian ralat dimaksud.
F. FORMAT NASKAH DINAS

1. Surat Umum
Susunan naskah dinas surat keluar terdiri dari kepala, pembuka, isi, penutup,

penanggung jawab, tembusan (jika diperlukan). Misalnya : undangan,
pemberitahuan, laporan, penawaran, pengantar perjalanan dinas dan lain-lain.
Adapun bagian-bagian/susunan dari Surat Umum adalah sebagai berikut :
a. Surat Umum
2) Kepala Surat
 Kop Surat
Pada kepala surat dinas RSIJCP, dicantumkan lambang, logo RSIJCP,
Motto RSIJCP, serta tulisan Arab Basmallah.
 Nomor
Nomor surat berisikan nomor urut surat, singkatan rumah sakit, kode
indeks surat, bulan dan tahun pembuatan surat.
 Lampiran
Lampiran surat diketik di bawah kata nomor dan menyebutkan jumlah
lampiran, jika tidak ada yang dilampirkan, maka tidak perlu diketik.
 Hal
Hal memuat inti/ perihal keseluruhan surat dinas, oleh karena itu hal
surat harus dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat dimengerti oleh
penerima surat. Kata Hal diketik di bawah lampiran dan/ atau di bawah
kata nomor dan digarisbawahi (isi hal diketik tidak melebihi setengah
dari lebar kertas)
 Tanggal
Pengetikan tanggal terdiri dari dua kalender yaitu kalender Qomariyah
dan kalender Syamsiah. Penulisan kalender Qomariyah di sebelah kanan
lurus dengan penulisan Nomor diakhiri dengan abjad H. bergaris bawah,
sedangkan untuk penulisan kalender Syamsiyah lurus dengan lampiran
dan atau Hal yang diakhiri dengan abjad M.
 Alamat tujuan
Alamat tujuan surat didahului Yang terhormat atau Yth., kemudian lurus
dengan kata Kepada dituliskan nama orang yang dituju atau nama
jabatan dan nama perusahaan yang dituju, lurus di bawah nama yang
dituju diberikan alamat/ kota tempat tujuan dan atau nomor faksimile
jika diperlukan.
2) Isi/ batang tubuh surat
 Salam pembuka dengan tulisan miring dan ditebalkan
“ Assalamu’alaikum Wr. Wb atau Dengan Hormat “.
 Isi surat dinas terdiri dari :
 Isi pokok adalah penjelasan dalam bentuk uraian sesuai dengan

keperluan surat .
 Salam penutup yang ditulis sejajar di bawah kalimat penutup surat
dengan tulisan miring dan ditebalkan bunyi sebagai berikut

“ Wassalamu’alaikum Wr. Wb atau Hormat Kami “ ditulis sejajar dengan
tanggal surat (sebelah kanan).
3) Kaki Surat.
Penutup surat keluar umum terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut :
 Nama pejabat penandatangan.
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah tulisan salam penutup

dan sejajar dengan nama jabatan penanda tangan dengan huruf kapital
pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal
serta bergaris bawah.
 Nama jabatan penanda tangan.
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah dan sejajar dengan
nama pejabat dengan huruf kapital pada setiap awal kata.
 Tanda tangan.
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di atas nama pejabat.
 Stempel.
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat dengan

menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.
 Tembusan. RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA (RSIJ) CEMPAKA PUTIH
Kata Tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat, di bawah jabatan
Telepon (021)4250451,42801567(hunting)
Faksimile (021)4206681
Website : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id Terakreditasi RS 16 Pelayanan
penanda tangan, diakhiri dengan titik dua dan digarisbawahi. Pihak yang
diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima
Nomor : ../../../../… Tgl, bulan, tahun Hijiriah
tembusan lebih
Lampiran : dari satu maka diberi
Tgl, bulan,nomor urut.
tahun Masehi
Hal :
Format Surat Umum

Yth. ………………………….…
…….…………………………….…
Kop Surat dan
Assalamu’alaikum, Wr, Wb / Dengan Hormat. Lambang Rumah
Sakit Yang Sudah
………………………..……………..(Alinea Pembuka)……….….……………………… dicetak
………………………..................(Alinea Isi)……….……….……………………....…..
……………………………..............(Alinea Penutup)…..….…………………..….…..
Nomor,
Lampiran Tanggal, bulan
dan Hal Wassalamu’alaikum,Wr,Wb dan tahun
Hormat Kami. pembuatan surat
surat
Tujuan
dan
Alamat
Nama Pejabat
Lengkap
Nama Jabatan
Panduan Tata Naskah
Surat Page 19
Tembusan:
1. ………………….
2. ………………….
Batang Tubuh
Surat
Nama jabatan
dan nama lengkap
yang ditulis dengan
huruf awal Kapital
dan ditebalkan
Tembusan
untuk unit
yang
terkait
b. Undangan
Formulir undangan dibagi menjadi dua yaitu ;
2) Undangan untuk Intern
Tampak Dalam
Logo
Logo RSIJCP Rumah
Sakit
Yang
Tgl, bulan, tahun H Sudah
Tgl, bulan, tahun M dicetak
Assalamu’alaikum, Wr, Wb. Tanggal,

Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu pada pertemuan bulan dan
yang Insya Allah akan diselenggarkan pada : tahun
pembuatan
Keterangan hari / tanggal : surat
Pelaksanaan waktu :
kegiatan tempat :
acara :
Nama
Demikian kami sampaikan. Atas kehadiran Bapak/Ibu tepat waktu, jabatan
kami mengucapkan terimakasih. dan nama
Panduan Tata Naskah Wassalamu’alaikum,Wr,Wb lengkap yang Page 20
ditulis
Nama Pejabat dengan huruf
Nama Jabatan awal Kapital
dan
ditebalkan
Tampak Depan
RS. ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

Logo Logo
Jalan Cempaka Putih Tengah I / 1
RSIJCP dan
Telepon (021)4250551
Jakarta 10510 Nama
Rumah
Sakit
UNDANGAN
Keterangan
Hari…tanggal….bulan….tahun
Pelaksanaan
kegiatan
Nama
jabatan
Yth. Bapak/Ibu/Saudara dan nama
lengkap
……………………………………………….…… peruntukan
……………………………………………………. undangan
Di RS.Islam Jakarta Cempaka Putih
3) Undangan untuk Ekstern

Format Undangan Ektern
Telepon (021)4250451,42801567(hunting)
bsite : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id Terakreditasi RS 16 Pelayanan
Logo Kop Surat dan

Lambang
RSIJCP
Nomor : ../../../../… Tgl, bulan, tahun H Rumah Sakit
Lampiran : Tgl, bulan, tahun M Yang Sudah
Hal : dicetak
Nomor,
Lampiran dan Yth. ………………………….…
Hal surat …….………………………….…
Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu pada pertemuan Tanggal,

yang Insya Allah akan diselenggarkan pada : bulan dan
Tujuan dan tahun
Alamat hari / tanggal : pembuatan
Lengkap waktu : surat
Undangan tempat :
acara :
Demikian kami sampaikan. Atas kehadiran Bapak/Ibu tepat waktu, kami
mengucapkan terimakasih.
Keterangan
Wassalamu’alaikum,Wr,Wb
Pelaksanaan
kegiatan
Panduan Tata Naskah Nama Pejabat Page 21
Nama Jabatan
Tembusan:
1. ………………….
2. ………………….
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf awal
Kapital dan
ditebalkan
c. Notulen Rapat
Isi dan susunan notulen rapat adalah sebagai berikut
1) Kepala Notulen Rapat ditulis dengan NOTULEN RAPAT ditulis secara
simetris di tengah margin, selanjutnya di bawahnya dengan rata kanan
ditulis Jenis Rapat Hari/ tanggal, Waktu dan Tempat.
2) Notulen berisi uraian tentang :
 Nomor Urut
 Pokok Bahasan
 Kesepakatan/Solusi
 Tindak Lanjut
 Pelaksanaan : Penanggung Jawab dan Pelaksana
3) Kaki Notulen Rapat berisi tentang Pimpinan Rapat, notulis rapat, serta di
bawahnya masing – masing ditulis nama jelas dan tanda tangan.
Format Notulen Rapat
Logo RSIJCP RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

NOTULEN RAPAT
Acara : xxxxxxxxxxxxxxxx
Hari/Tanggal : xxxxxxxxxxxxxxxx
Waktu : xxxxxxxxxxxxxxxx
Tempat : xxxxxxxxxxxxxxxx
Pokok Pelaksanaan
No Kesepakatan Tindak Lanjut
Bahasan Penanggung Jawab Pelaksana
x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx
x
Menyetujui Tgl, bulan, tahun H.

Tgl, bulan, tahun M.
Tanda Tangan Tanda Tangan

Pimpinan Rapat Nama Notulis
d. Daftar Hadir

Daftar hadir dibagi dua yaitu Daftar Hadir Intern dan Daftar Hadir Ekstern. Isi
pokok dalam susunan Daftar Hadir adalah sebagai berikut :
1) Kepala daftar hadir ditulis dengan DAFTAR HADIR INTERN dan DAFTAR
HADIR EKSTERN ditulis secara simetris,
2) Untuk Daftar Hadir Intern selanjutnya di bawahnya dengan rata kanan
ditulis Kegiatan, Hari/ tanggal, Waktu dan tempat.
3) Daftar Hadir Intern berisi uraian tentang :
 Nomor Urut
 Nama peserta
 Nama Unit Kerja/Jabatan peserta
 Tanda tangan
Formulir Daftar Hadir Intern

Logo
RSIJCP RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
DAFTAR HADIR INTERN

Kegiatan : xxxxxxxxxxxxx
Hari/Tanggal : xxxxxxxxxxxxx
Waktu : xxxxxxxxxxxxx
Tempat : xxxxxxxxxxxxx
No Nama Unit Kerja Tanda Tangan

xx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx
4) Untuk Daftar Hadir Ekstern selanjutnya di bawahnya dengan rata kanan

ditulis Kegiatan, Hari/ tanggal, Waktu dan Tempat.
5) Daftar Hadir Ekstern berisi uraian tentang :
 Nomor Urut
 Nama
 Alamat
 Tanda Tangan
 Keterangan

Formulir Daftar Hadir Ekstern :
Logo RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

RSIJCP
DAFTAR HADIR EKSTERN
Kegiatan : xxxxxxxxxxxxx
Hari/Tanggal : xxxxxxxxxxxxx
Waktu : xxxxxxxxxxxxx
Tempat : xxxxxxxxxxxxx
No. Nama Alamat Tanda Tangan Keterangan
e. Lembar Dispossisi
Lembar Disposisi digunakan untuk surat/ dokumen masuk yang memerlukan
jawaban/ kebijakan baik secara lisan maupun tulisan. Fungsi Lembar Disposisi
sebagai tempat untuk memberikan jawaban/ kebijakan direksi terkait dengan
maksud isi surat masuk.
Surat-surat yang memerlukan disposisi adalah sebagai berikut :
1) Surat Ekstern
Setiap Surat Ekstern yang ditujukan kepada direksi harus diberikan lembar
disposisi diletakkan di lembar pertama pada setiap surat masuk yang
berisikan antara lain Sifat Surat, Tanggal Diterima, Nomor Agenda, Target
Penyelesaian, Kode Arsip, Tanggal Surat, Pengirim, Agendaris, Paraf dan
Ringkasan Isi Surat.
Format Lembar Disposisi Surat Ekstern
Logo RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

RSIJCP
BAGIAN PELAYANAN UMUM & PERKANTORAN
Pengirim :
No. Agenda :
Waktu Disposisi :
Target Penyelesaian :
Sifat : RAHASIA SEGERA BIASA
Kode Arsip :
Agendaris : Paraf Agendaris :
ISI RINGKASAN
DITERUSKAN KEPADA :
DIREKTUR (Terkait) :
DIREKTUR UTAMA :
PanduanSEKRETARIAT
Tata Naskah : Page 24
2) Surat Intern SDI
Format Lembar Disposisi Surat Intern dari SDI
Logo RSIJCP RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

SUMBER DAYA INSANI
No. Agenda :
Pengirim :
Waktu Disposisi :
Kode Arsip :
Perihal / Ringkasan :
Usulan / Masukan Manajer SDI :
DIREKTUR SDI & BINDATRA :
DIREKTUR PENUNJANG KLINIK :
DIREKTUR KEUANGAN :
DIREKTUR PELAYANAN KLINIK :
DIREKTUR UTAMA :
f. Buku Ekspedisi
Buku ekspedisi dipergunakan untuk pembuktian penerimaan surat yang

berisikan antara lain:
1) Nomor urut
2) Nomor surat
3) Perihal surat
4) Alamat tujuan surat
5) Nama, tanda tangan dan tanggal penerima surat
Format buku ekspedisi
Nama, Tanda
No Nomor Surat Perihal Tujuan Surat Tangan dan Tanggal
Penerimaan
xx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxx
2. Surat Khusus
Adapun bagian-bagian/susunan dari Surat Khusus adalah sebagai berikut :
a. Surat Keputusan
1) Kepala Surat
a) Kop Surat
Pada kepala surat dinas RSIJ-CP, dicantumkan lambang, logo RSIJ-CP,
Motto RSIJ-CP, dan tulisan Arab Basmallah.
b) Inti surat : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM
JAKARTA CEMPAKA PUTIH, ditulis simetris di tengah margin.
c) Nomor Surat
Nomor surat berisikan nomor urut surat, singkatan rumah sakit, kode
d) Tentang/ Perihal/ Judul Keputusan Direktur
Hal Judul Keputusan memuat inti keseluruhan surat dengan
menggunakan huruf kapital. Oleh karena itu tentang/ hal surat harus
dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat dimengerti oleh penerima
surat.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis dengan huruf
kapital di bawah judul keputusan, di samping kiri.
3) Isi Surat
a) Konsideran :

 Konsideran “ Menimbang “ memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan.
 Konsideran “ Mengingat “ yang memerintahkan pembuatan
keputusan tersebut. Peraturan - peraturan atau perundangan yang
dijadikan dasar hukum tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
 Konsideran “ Memperhatikan “ memuat hasil sebuah proses untuk
segera diterbitkan dalam bentuk surat keputusan (bila perlu).
b) Diktum
 Diktum “ Memutuskan “ ditulis simetris di tengah margin,
seluruhnya dengan huruf capital diletakkan ditangah margin.
 Diktum “ Menetapkan “ ditulis di bawah kata Memutuskan dimulai
dari samping kiri, sejajar dengan kata Menimbang dan Mengingat.
Huruf awal kata menetapkan dituliskan dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
 Nama peraturan/ keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
c) Batang tubuh
 Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
Pertama :
Kedua :
Dst.
 Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan atau peraturan lainnya.
 Materi kebijakan/peraturan dibuat sebagai lampiran keputusan dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
d) Kaki Surat
 Tempat dan tanggal penetapan surat
 Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah sejajar dengan
nama jabatan penanda tangan dengan huruf Kapital pada setiap
awal kata dan mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta

bergaris bawah.
 Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah dan sejajar
dengan nama pejabat dengan huruf Kapital pada setiap awal kata.
 Tanda tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di atas dan nama pejabat.
 Stempel
 Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri
dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata
tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu maka diberi
nomor urut.
Format Surat Keputusan

Logo Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510
RSIJCP Telepon (021)4250451,42801567(hunting) Kop Surat dan
Faksimile (021)4206681 Lambang Rumah
Website : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id
Sakit Yang Sudah
dicetak
KEPUTUSAN
Nomor
dan
No :………/……./……/……/…….
Perihal Tentang
Keputusan XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
dibuat
Menimbang : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Konsideran
Keputusan Mengingat : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dibuat 2 . xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
(konsideran
Memperhati
Memperhatikan : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
kan bila
perlu) Tempat,
MEMUTUSKAN tanggal, bulan
dan tahun
Menetapkan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
pembuatan
(Huruf Kapital semua) Keputusan
Batang
Pertama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tubuh
Kedua : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Dst
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :Tgl, bulan, tahun Hijiriah Nama jabatan
Tgl, bulan, tahun Masehi dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf awal
Kapital dan
Nama Pejabat ditebalkan
Nama Jabatan
Tembusan:
1. ………………….
Tembusan
untuk unit
terkait
b. Pedoman dan Panduan

1) Setiap pedoman/ panduan harus dilengkapi dengan peraturan/ keputusan
Direktur/ Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman/ panduan
tersebut. Bila Direktur/ Pimpinan RS diganti, peraturan/ keputusan
Direktur/ Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tidak
perlu diganti. Peraturan/ Keputusan Direktur/ pimpinan RS diganti bila
memang ada perubahan dalam pedoman/ panduan tersebut.
2) Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-
3 tahun sekali.
3) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/ panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu maka RS dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
4) Susunan Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja diatur sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. RUANG LINGKUP
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
A. SEJARAH BERDIRI
B. KONDISI SAAT INI
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, TUJUAN, MOTTO DAN NILAI-NILAI BUDAYA
ORGANISASI
A. VISI
B. MISI
A. FALSAFAH
B. TUJUAN
C. MOTTO
D. NILAI- NILAI DAN BUDAYA ORGANISASI
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS

BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA DAN URAIAN JABATAN
A. STRUKTUR ORGANISASI
B. URAIAN JABATAN
BAB VI TATA HUBUNGAN KERJA
A. TATA HUBUNGAN KERJA INTERN UNIT KERJA
B. TATA HUBUNGAN KERJA EKSTERN UNIT KERJA
BAB VII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONEL
A. STANDARISASI KETENAGAAN
B. KONDISI KETENAGAAN
C. DASAR PERHITUNGAN KETENAGAAN
D. REKRUTMEN DAN SELEKSI
E. PENGEMBANGAN SDI
BAB VIII KEGIATAN ORIENTASI
A. ORIENTASI RUMAH SAKIT
B. ORIENTASI BAGIAN/UNIT KERJA
BAB IX PERTEMUAN/ RAPAT
BAB X PELAPORAN
A. LAPORAN HARIAN
B. LAPORAN BULANAN
C. LAPORAN TAHUNAN
BAB XI PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
5) Susunan Pedoman Pelayanan Unit Kerja diatur dan disusun sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN
D. BATASAN OPERASIONAL
E. LANDASAN HUKUM
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA INSANI
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. PENGATURAN JAGA
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
6) Susunan Panduan Pelayanan diatur sebagai berikut :

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
DAFTAR PUSTAKA
c. Program dan Kerangka Acuan

Susunan Program dan Kerangka Acuan /TOR diatur sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II LATAR BELAKANG
BAB III TUJUAN
A. TUJUAN UMUM
B. TUJUAN KHUSUS
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
A. KEGIATAN POKOK
B. RINCIAN KEGIATAN
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
BAB VI SASARAN
BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
BAB X PEMBIAYAAN
BAB XI PENUTUP
d. Laporan
1) Laporan Unit Kerja
Susunan Laporan Unit Kerja diatur sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II MAKSUD DAN TUJUAN
BAB III KEGIATAN DAN EVALUASI
BAB IV LAPORAN MUTU
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
2) Laporan Pelaksanaan Pelatihan

Susunan Laporan Unit Kerja diatur sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II TUJUAN PELATIHAN

BAB IIIPELAKSANAAN
A. WAKTU PELATIHAN
B. TEMPAT PELATIHAN
C. JUDUL MATERI DAN PEMBICARA / NARASUMBER
BAB IV HASIL PELATIHAN
BAB V PENUTUP
A. KESIMPULAN PELATIHAN
B. SARAN UNTUK RSIJCP
BAB VI LAMPIRAN
A. Materi
B. Sertifikat
E. Surat Perjanjian Ekstern

1) Kepala Surat
 Logo Para Pihak
Jika ada logo dari para pihak, logo pihak I di sebelah kiri dan logo pihak II
di sebelah kanan (jika hanya ada 2 pihak). Jika lebih dari 2 pihak logo para
pihak di atas judul secara proporsional (sesuai dengan konseptor
pembuatan surat perjanjian ).
 Nama kedua pihak ditulis secara simetris PERJANJIAN KERJASAMA.
…………………
xxxxxxxx…...Antara…….xxxxxxxxxxxxxxx….............dengan…...xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxx Tentang……..xxxxxxxxxxxx
 Nomor Surat
Nomor surat dimaksud ditulis simetris dari para pihak, akan tetapi karena
suatu hal dari pihak ekstern tidak ada nomor surat, maka bisa ditiadakan
untuk nomor surat dari pihak ekstern.
2) Isi Surat
Isi Surat berisi Judul perjanjian, kepala perjanjian/Pembukaan, Komparisi
(para pihak), sebab (premise), isi perjanjian dan penutup, selanjutnya diatur
sesuai dengan pasal-pasal yang disepakati dengan menggunakan kertas HVS
ukuran Legal 8,5” x 14 “ 70 gram.
3) Kaki
 Tempat dan tanggal penanda tanganan surat. Tanggal surat terdiri dari
kalender Qomariah dan kalender Syamsiah.

 Para pihak ( Pihak I dan Pihak II)

 Nama pejabat penanda tangan dari kedua belah pihak
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan Nama
Jabatan penanda tangan dari para pihak.
 Tanda tangan para pihak
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara para pihak dan nama pejabat
dari kedua belah pihak. Ditempel Materai Rp.6.000,- pada masing –
masing pihak dan dibuat rangkap dua.
 Nama Jabatan kedua belah pihak
Nama jabatan ditulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda
tangan.
 Saksi-saksi para pihak.
Nama Saksi ditulis jelas dari perwakilan masing-masing pihak.
 Tanda Tangan Para Saksi
Tanda Tangan para saksi dibubuhkan di antara para saksi dan nama
penanda tangan saksi dari kedua belah pihak.
 Stempel
Stempel dibubuhkan sebelah kiri penanda tangan surat dengan
PERJANJIAN KERJASAMA
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Antara
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Format Perjanjian denganDengan
pihak ekstern
Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Logo Para Pihak yang
Logo Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Logo sudah dicetak
Pihak I Pihak II
Pada hari ini xxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxx bulan xxxxxxxxx tahun xxxxxxxxx yang
Judul Perjanjian
bertanda tangan di bawah ini :
Nama Perusahaan
1. Nama : Identitas, jabatan dan alamat lengkap xxxxxxx oleh karena itu
Para Pihak
bertindak untuk dan atas nama xxxxxxx selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
Nomor Perjanjian
2. Nama : Identitas, jabatan dan alamat lengkap xxxxxxx oleh karena itu dari Para Pihak
sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kepala Pembukaan
Kerjasama……..dengan ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal di bawah ini : Perjanjian
Berisi uraian terkait dengan isi pokok perjanjian yang terdiri dari pasal- pasal.
Komparasi (Para Pihak)
PENUTUP
Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua masing-masing dibubuhi materai
secukupnya dan ditandatangani sehingga masing-masing mempunyai kekuatan
hokum yang sama.
Ditetapkan di : Premisse (sebab)
Pada Tanggal :Tgl, bulan, tahun Hijiriah
Tgl, bulan, tahun Masehi
Isi Perjanjian
Pihak II Pihak I (Pasal-Pasal)
Materai
Nama Penanda tangan Nama Penanda tangan

Nama
Panduan Tata Jabatan
Naskah Nama Jabatan Page 33
Saksi II Saksi I

Nama Jabatan Nama Jabatan
Penutup
Tempat dan Waktu

Perjanjian
Nama jabatan
dan nama lengkap
Pimpinan dan Saksi dari
para pihak yang ditulis
dengan huruf awal
Kapital dan ditebalkan
F. Surat Perjanjian dengan Pihak Intern

1) Kepala Surat
 Kop Surat
 Jenis Surat Khusus secara simentris di tengah margin PERJANJIAN
KERJASAMA XXXXXXXXXXXX
 Nomor Surat
Nomor Surat dimaksud ditulis simetris di tengah margin dari pihak intern.
2) Isi Surat
Isi Surat berisi penjelasan status dan alamat dari para pihak, selanjutnya
diatur sesuai dengan pasal-pasal yang disepakati.
3) Kaki
 Tempat dan tanggal penanda tanganan surat, tanggal surat terdiri dari
kalender Qomariah dan kalender Syamsiah.
 Para pihak
 Nama pejabat penanda tangan dari para pihak
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan Nama
Jabatan penanda tangan dari para pihak.
 Tanda Tangan para pihak
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara para pihak dan nama pejabat
dari para pihak ditempel Materai Rp.6.000,- di masing-masing pihak
dibuat dua rangkap
 Nama Jabatan para pihak
Nama jabatan ditulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda
tangan.
 Saksi-saksi para pihak
Nama Saksi ditulis jelas dari perwakilan masing-masing pihak.
 Tanda tangan para saksi

Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara para saksi dan nama pejabat
dari kedua belah pihak.
 Stempel
Stempel dibubuhkan sebelah kiri penanda tangan surat dengan
Format Perjanjian dengan pihak Intern
Logo Logo RSIJCP

RSIJCP
PERJANJIAN KERJASAMA Judul Perjanjian
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Antara
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Nama Para Pihak
Dengan
Nomor Perjanjian
Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dari RSIJCP
Pada hari ini xxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxx bulan xxxxxxxxx tahun xxxxxxxxx yang
bertanda tangan di bawah ini : Kepala Pembukaan
Perjanjian
sebagai PIHAK PERTAMA Komparasi (Para Pihak)
sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Premisse (sebab)
Kerjasama……..dengan ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal di bawah ini :
Berisi uraian terkait dengan isi pokok perjanjian yang terdiri dari pasal- pasal.
Isi Perjanjian
(Pasal-Pasal)
Pasal…..
PENUTUP
Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua masing-masing dibubuhi materai
secukupnya dan ditandatangani sehingga masing-masing mempunyai kekuatan Penutup
hokum yang sama.
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :Tgl, bulan, tahun Hijiriah Tempat dan Waktu
Tgl, bulan, tahun Masehi Perjanjian
Pihak II Pihak I
Materai
Nama jabatan
Nama Penanda tangan Nama Penanda tangan dan nama lengkap
Nama Jabatan Nama Jabatan Pimpinan dan Saksi
dari para pihak yang
ditulis dengan huruf
Saksi II Saksi I
awal Kapital dan
ditebalkan
Nama Jabatan Nama Jabatan

G. Instruksi
1) Kepala Surat
 Kop Surat
 Inti surat INSTRUKSI DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA
CEMPAKA PUTIH, ditulis simetris di tengah margin.

 Nomor surat
Nomor surat berisikan nomor urut surat, abjad kekhususan surat, kode
2) Isi Surat
 Konsideran :
- Konsideran “ Menimbang “ memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
- Konsideran “ Mengingat “ memuat dasar kewenangan dan peraturan -
peraturan perundangan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Peraturan-peraturan atau perundangan yang dijadikan dasar
hukum tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
- Konsideran “ Memperhatikan “ memuat hasil sebuah proses untuk
segera diterbitkan dalam bentuk surat keputusan (bila perlu).
 Diktum “ MENGINTRUKSIKAN “ ditulis simetris
Pertama :
Kedua :
Dst.
3) Tujuan Instruksi
Kepada diketik lurus di bawah “Mengingat”/“ Memperhatikan “ dan isi kepada
siapa instruksi ditujukan.
4) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi yang diinstruksikan salam diktum,
misal :
Pertama
Kedua
Dst.
5) Kaki Surat
 Tempat dan tanggal penetapan surat

 Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik lurus di bawah tanggal, diakhiri
tanda baca koma, Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf
kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung.
 Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik di bawah sejajar dengan nama
pejabat penandatangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan
mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.
 Tanda tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan nama pejabat
 Cap/stempel
Cap/stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat dengan
 Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik
dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila
Telepon (021)4250451,42801567(hunting)
penerima tembusan lebih dari satu
Website : www.rsi.co.id, diberi nomor
email :rsijpusat@rsi.co.id urut.
Terakreditasi RS 16 Pelayanan
Format Surat Instruksi

INSTRUKSI
Kop Surat dan
Lambang /Logo
No :………/……./……/……/…….
Rumah Sakit Yang
Tentang Sudah dicetak
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Menimbang : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nomor 2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Instruksi
dibuat Mengingat : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2 . xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Memperhatikan : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Konsideran 2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Instuksi
dibuat
Untuk :
Pertama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kedua : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Nama
Dst jabatan atau
Ditetapkan di : nama jelas
Pada Tanggal :Tgl, bulan, tahun Hijiriah instruksi
Tgl, bulan, tahun Masehi ditujukan
Batang
Tubuh / Isi
Instruksi
Nama Pejabat
Nama Jabatan
Tembusan:
1. ………………….
2. ………………….
Tempat,
tanggal,
bulan dan
tahun
pembuatan
Instruksi
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf awal
Tembusan kapital dan
untuk unit ditebalkan
terkait
H. Surat Edaran
1) Kepala Surat
 Kop Surat
 Inti Surat “EDARAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA”,
diketik simetris di tengah margin.

 Nomor Surat
 Perihal
 Peruntukan Edaran dibuat
2) Isi Surat
 Salam Pembuka dengan tulisan “ Assalamu’alaikum Wr. Wb “
 Isi Maklumat Edaran
 Salam Penutup
3) Kaki
 Tanggal surat
pejabat penandatangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan
 Tanda tangan.
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan nama pejabat

 Cap/stempel.

 Tembusan.
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan
titik dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan,
apabila penerima tembusan lebih dari satu, diberi nomor urut.
Format Surat Edaran

Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510 Kop Surat
Telepon (021)4250451,42801567(hunting) dan
Lambang
Rumah
dicetak
EDARAN
No :………/……./……/……/…….
Nomor Edaran
dibuat Tentang
Yth. ………………………….…
Peruntukan …….………………………….…
surat
Assalamu’alaikum, Wr, Wb .
Isi Surat ………………………..…………..(Alinea Pembuka)…………...………………………

…………………………….........(Alinea Isi)……….…………..…………………....…..
……………………………..…....(Alinea Penutup)……….….………………..….…..
Tanggal, bulan
Wassalamu’alaikum,Wr,Wb dan tahun
Tgl, bulan, tahun Hijiriah pembuatan
Tgl, bulan, tahun Masehi Edaran
Nama jabatan
Nama Pejabat dan nama
lengkap yang
Nama Jabatan
ditulis dengan
Tembusan: huruf awal
Tembusan 1. …………………. Kapital dan
terkait
I. Surat Pengumuman
1) Kepala Surat
 Kop Surat
 Inti Surat PENGUMUMAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM
JAKARTA”, diketik simetris di tengah margin.

 Nomor Surat
 Perihal
2) Isi Surat.
 Salam Pembuka dengan tulisan “ Assalamu’alaikum Wr. Wb “
 Isi Maklumat Pengumuman.
 Salam Penutup.
3) Kaki
 Tanggal surat

tanda baca koma, Nama Jabatan penanda tangan di ketik dengan huruf
kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung
Nama jabatan penandatangan diketik di bawah sejajar dengan nama
pejabat penanda tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan
 Tanda Tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan nama pejabat.
 Cap/stempel
 Tembusan
apabila penerima tembusan lebih dari satu, diberi nomor urut.
Format Surat Pengumuman
Telepon (021)4250451,42801567(hunting) Kop Surat dan
Faksimile (021)4206681 Lambang Rumah
Sakit Yang Sudah
dicetak
PENGUMUMAN
No :………/……./……/……/…….
Nomor
Pengumuman Tentang
dibuat
Yth. ………………………….…
Peruntukan …….………………………….…
surat
Assalamu’alaikum, Wr, Wb .
………………………..…………..(Alinea Pembuka)…………...………………………
…………………………….........(Alinea Isi)……….…………..…………………....…..
Isi Surat ……………………………..…....(Alinea Penutup)……….….………………..….….. Tanggal, bulan
dan tahun
pembuatan
Wassalamu’alaikum,Wr,Wb Pengumuman
Tgl, bulan, tahun Hijiriah
Nama Pejabat Nama jabatan

dan nama
lengkap yang
Nama Pejabat
ditulis dengan
Nama Jabatan huruf awal
Tembusan Tembusan: Kapital dan
untuk unit 1. …………………. ditebalkan
terkait
j. Surat Kuasa
1) Kepala Surat
 Kop Surat
 Tulisan Surat Kuasa menggunakan huruf kapital dan simetris di tengah
margin.
 Nomor Surat
2) Isi Surat
 Memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak Pemberi Kuasa dan
Penerima Kuasa
 Objek yang dikuasakan
3) Kaki
 Tanggal surat
 Tanda Tangan
- Tanda Tangan dan nama jelas pihak Pemberi Kuasa dan Penerima
Kuasa.
- Pemberi Kuasa terletak di sebelah kanan dan Penerima Kuasa di
sebelah kiri.
- Pemberian Materai di tempat Pemberi Kuasa.
 Stempel
Format Surat Kuasa

Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510 Kop Surat dan
Telepon (021)4250451,42801567(hunting) Lambang Rumah
Sakit Yang Sudah
dicetak
Nomor SURAT KUASA

Surat Kuasa No :………/……./……/……/…….
Assalamu’alaikum, Wr, Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini :
nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Identitas
alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pemberi
jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dan
no. KTP : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Penerima
Kuasa Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
no. KTP : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Objek yang
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa. Tanggal, bulan
dikuasakan dan tahun
Untuk xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx pembuatan
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan surat
sebagaimana mestinya.
Tanda Tangan
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa Nama Jelas
ditulis dengan
Materai
huruf awal
Kapital dan
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas ditebalkan
k. Surat Serah Terima

1) Kepala Surat
 Kop Surat
 Tulisan Surat Serah Terima menggunakan huruf kapital dan simetris di
tengah
 Nomor Surat
2) Isi Surat
 Memuat nama dan jabatan pihak Pemberi Tugas dan Penerima Tugas
 Objek yang dikuasakan
3) Kaki
 Tanggal surat
 Tanda Tangan
- Tanda Tangan dan nama jelas pihak Pemberi Tugas dan Penerima
Tugas.

- Pemberi Tugas terletak di sebelah kanan dan Penerima Tugas di
sebelah kiri.
 Stempel
Format Surat Serah Terima

Telepon (021)4250451,42801567(hunting) Kop Surat dan
Lambang Rumah Sakit
Yang Sudah dicetak
Nomor
Surat
Serah SERAH TERIMA
Terima No :………/……./……/……/…….
Identitas
I. PIHAK PERTAMA :
Pemberi
Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dan
Jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxx
Penerima
Tugas II. PIHAK KEDUA :
Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Isi dan
Maksud Sehubungan …xxxxxxxxxxxxx………...maka…….....untuk…..xxxxxxxxxxxxxx
Tugas xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Tanggal,
bulan dan
Wassalamu’alaikum, Wr, Wb
tahun
Tgl, bulan, tahun Hijiriah pembuatan
Tgl, bulan, tahun Masehi surat
Atasan Penerima Tugas Pemberi Tugas

Langsu ng
Pemberi Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan
tugas Nama Jabatan Nama Jabatan Nama Jelas
ditulis
dengan huruf
Mengetahui / Menyetujui awal kapital
Tembusan dan
Tanda Tangan dan Nama Jelas
yang
Nama Jabatan
terkait Tembusan :
1……………..
l. Surat Tugas dan Surat Jalan

1) Kepala Surat

 Kop Surat
 Inti Surat (Jenis Surat )
 Nomor Surat
2) Isi Surat
 Menjelaskan sebab surat dibutuhkan……………xxxxxxxxxxxxx….…dengan
ini Direktur Utama RSIJCP memberikan Surat Tugas / Surat Jalan
kepada…..xxxxxxxxxxxx
 Isi surat terdiri nama/ Tim/ identitas, untuk, waktu, biaya dan lain-lain
dari maksud surat dibutuhkan.
3) Kaki
 Tanggal surat
 Tanda Tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan nama pejabat.
 Stempel
Telepon (021)4250451,42801567(hunting)
 Tembusan
SURAT TUGAS / SURAT JALAN
No :………/……./……/……/…….
titik dua. Pihak yang diberi tembusan

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx diketik
dengan ini Direktur Utamadi bawah kata tembusan,
RSIJCP
memberikan Surat Tugas/ Surat Jalan kepada :
apabila penerima tembusan
nama : lebih dari satu, diberi nomor urut.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
untuk : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
waktu : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
biaya : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Format Surat
lain-lainTugas / Surat
: Jalan
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kop Surat dan
Lambang / Logo
Rumah Sakit yang
sudah dicetak
Nama Pejabat
Panduan Tata Naskah Nama Jabatan Page 44
Tembusan :
1.xxxxxxx
2.xxxxxxx
Nomor
Surat
Isi Surat
Tanggal, bulan
dan tahun
pembuatan
surat
Tanda Tangan
Nama Jelas
ditulis dengan
Tembusan
huruf awal
untuk unit Kapital dan
yang terkait ditebalkan
m. Surat Keterangan/ Surat Rekomendasi

1) Kepala Surat
 Kop Surat
 Inti Surat (Jenis Surat)
 Nomor Surat
2) Isi Surat
 Menjelaskan identitas yang diberikan Keterangan maupun rekomendasi
(Nama, alamat dan jabatan)
 Bentuk Uraian terkait maksud surat
 Salam Penutup
3) Kaki
 Tanggal surat

 Tanda Tangan
Tanda Tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan nama pejabat
 Stempel
 Tembusan
apabila penerima tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.
Format Surat Keterangan, Surat Rekomendasi

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA (RSIJ) CEMPAKA PUTIH Kop Surat dan
Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510 Lambang Rumah
Telepon (021)4250451,42801567(hunting)
Sakit Yang Sudah
Website : www.rsi.co.id, email :rsijpusat@rsi.co.id Terakreditasi RS 16 Pelayanan dicetak
Nomor Surat SURAT KETERANGAN/ REKOMENDASI

No :………/……./……/……/…….
Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur Utama Rumah Sakit

Identitas yang Islam Jakarta Cempaka Putih menerangkan / memberikan
diberi rekomendasi bahwa :
keterangan/ Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
rekomendasi Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Isi Keterangan/rekomendasi xxxxxxxxxxxxxx
Isi Surat xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian Surat Keterangan / Rekomendasi ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Tanggal, bulan
dan tahun
Wassalamu’alaikum,Wr,Wb. pembuatan surat
Tembusan
untuk unit
yang Nama Pejabat Tanda Tangan
terkait Nama Jabatan Nama Jelas ditulis
Tembusan: dengan huruf awal
1. …………………. Kapital dan
2. ……………….. ditebalkan
n. Memo Intern
Bagian- bagian dari memo intern antara lain.
1) Kepala
Kepala memo intern bertuliskan nama instansi “ RUMAH SAKIT ISLAM
JAKARTA CEMPAKA PUTIH “ dan nama unit kerja di bawahnya ditulis

dengan huruf kapital secara simetris di tengah margin.
2) Nomor Memo Intern
Pemberian nomor mengikuti tata persuratan RSIJCP yaitu dengan sistem
secara sentral diatur oleh pejabat di unit kerja menggunakan kertas dengan
ukuran A4. (Nomor surat, Nama Unit Kerja, Bulan dan tahun pembuatan
surat)
3) Alamat yang dituju dan Identitas pengirim
Identitas pengirim meliputi nomor memo intern, nama pejabat, nama
jabatan, tanggal pembuatan, alamat yang dituju serta pihak-pihak yang
perlu mengetahui dari isi memo intern (tembusan) dan perihal.
4) Isi Memo Intern
 Salam pembuka.
 Isi Memo intern.
 Salam penutup.
5) Tanda tangan pembuat memo intern yang diketahui oleh atasan langsung
(menyebut nama pejabat dan nama jabatan ) tanda tangan atasan

langsung.
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

NAMA UNIT KERJA XXXXXXXXXX
MEMO INTERN
Nomor : xxx/Unit Kerja/Bulan/Tahun Tanggal : xxxxxxxxx H
Hal : xxxxxxx xxxxxxxx M
Perihal :
Tembusan :
Yth : xxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxx
………………………..………….…..…..(Isi dan maksud surat)…………………………………..
Format Memo Intern :
Logo Rumah
Menyetujui
Sakit Yang
Logo Sudah
Nama
RSIJCPAtasan Langsung Nama Pejabat dicetak dan
Nama Jabatan Nama Jabatan Nama Unit
Perihal Kerja
dan
Tembusan
untuk unit
Tanggal, bulan
yang
dan tahun
terkait pembuatan
surat
Tujuan
Surat

Isi Surat
Ttd dan Nama

jabatan
dan nama
Nama lengkap yang
ditulis dengan
dan TTD
huruf awal
Atasan Kapital dan
langsung No. Agenda : ditebalkan
Waktu Disposisi :
Kode Arsip :
Agendaris : Paraf Agendaris :
DITERUSKAN KEPADA :
DIREKTUR / UNIT KERJA (Terkait) :
DIREKTUR UTAMA :
SEKRETARIAT :
p. Standar Prosedur Operasional (SPO)
1) Kepala SPO
Kepala SPO terdiri dari logo, nama & alamat RS, Judul SPO ditulis dengan
huruf kapital, nomor dokumen, nomor revisi, jumlah alaman dan jumlah,
tanggal terbit, nama dan tanda tangan yang berwenang.
2) Nomor SPO
Pemberian nomor mengikuti tata persuratan rumah sakit dengan nomor urut
dari unit kerja.
3) Batang tubuh
Batang tubuh terdiri dari pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit
terkait, penjelasan dari isi SPO tersebut adalah :
4) Penyimpanan SPO
RSIJCP sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO sebagai berikut :
 Setiap SPO harus di-print out 2 rangkap dan disimpan sebagai SPO asli
(master) di Unit Pengembangan Organisasi dan untuk manajer/ ka. unit
kerja.
 SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di intranet di RS,
namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hard
copy-nya.

5) Evaluasi SPO
 Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.
 Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh
kepala unit kerja melalui mekanisme Memo Intern.
 Hasil evaluasi dengan mekanisme Memo Intern : SPO masih tetap bisa
dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi bisa isi
SPO sebagian atau seluruhnya.
 Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
- Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
- Adanya perkembangan IPTEK.
- Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
- Adanya perubahan fasilitas.
 Pergantian Direktur/ Pimpinan RS, bila SPO memang masih sesuai/
dipergunakan tidak perlu di revisi.
Format SPO
Jud
ul
Logo JUDUL SPO
SP
Nama RSIJCP
O
Dokumen RUMAH SAKIT ISLAM No. Dokumen No Revisi Halaman Nomor
JAKARTA CEMPAKA PUTIH …/.../…/... ……… .…/…. Dokumen,
Revisi dan
Berisi
Halaman
penjelasan Ditetapkan : SPO
dan atau SPO Tanggal Terbit Direktur Utama
definisi
Tanggal
tentang istilah Pengertian
diterbitkan
yang mungkin
SPO, Nama
sulit dipahami
jelas dan TTD
atau Tujuan
Direktur
menyebabkan
Utama
salah
pengertian Kebijakan
Berisi
Prosedur kebijakan
Direktur
rumah sakit
Panduan Tata Naskah yang menjadi Page 49
Unit Terkait dasar
dibuatnya
SPO
Berisi tujuan
pelaksanaan
SPO secara
spesifik. Kata
kunci : “
Sebagai
acuan
penerapan
langkah-
langkah
untuk……….” Bagian ini merupakan
Berisi unit - unit yang bagian utama yang
terkait dan atau menguraikan langkah-
prosedur terkait dalam langkah kegiatan untuk
proses kerja tersebut menyelesaikan proses
kerja tertentu
q. Panduan Praktik Klinik ( PPK )
1) Kepala PPK
Kepala PPK terdiri dari logo, nama & alamat RS, judul PPK ditulis dengan
huruf Kapital, nomor dokumen, nomor revisi, halaman dan jumlah halaman,
tanggal terbit, nama dan tanda tangan direktur utama.
2) Nomor PPK
Pemberian nomor PPK mengikuti tata persuratan RS yaitu dengan sistem

secara sentral dari unit kerja.
Bentuk dan format Panduan Praktik Klinik (PPK) sama dengan format SPO,
perbedaan hanya pada batang tubuh, batang tubuh terdiri dari pengertian,
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, kriteria diagnosis,
diagnosis banding penyulit, terapi, edukasi, konsultasi, pronogsis dan
kepustakaan.
JUDUL PPK
Format PPK RUMAH SAKIT ISLAM No. Dokumen Revisi Halaman

JAKARTA CEMPAKA PUTIH …/.../…/.../... ……… .…/…. Jud
ul
Logo
PPKRSIJCP Tanggal Terbit Ditetapkan PP
Nama
Direktur Utama K
Dokumen
Nomor
dokumen,
Pengertian Revisi dan
Halaman
Anemnesis PPK
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang Tanggal

diterbitkan
Kriteria Diagnosis PPK. Nama
jelas dan TTD
Diagnosis Banding Penyulit Direktur
Utama
Penyulit
Terapi
Edukasi
Panduan Tata Naskah Konsultasi Page 50
Prognosis
Kepustakaan
G. PENOMORAN NASKAH
1. Surat Keluar Umum
Pemberian nomor pada surat keluar umum diatur sebagai berikut :
xxxx/xxxx/xxxx/xxxx/xxxx
Tahun Pembuatan Surat

Bulan Pembuatan Surat
Kode Indeks Surat
Nama Singkatan Huruf Besar (RSIJCP)
Nomor Urut Surat
Indeks Surat

No Kode
Keterangan
. Indeks
1 A Umum dan Tata Usaha (Penawaran : Farmasi / Alat
Kesehatan/ ATK/ Bahan Makanan/ Air/ Listrik/ Limbah/
2. Atom/ Nuklir/ Bangunan/ BBM/ Telepon/ Operator Sura
/Korespondensi// Alat Rumah Tangga/ Transportasi/ Open t
Table/ Sewa)
2 B Organisasi (Struktur/ Visi/ Misi/ Motto/ Falsafah/ Tujuan)
3 C Keuangan / Perlengkapan/ Perbekalan (Bantuan Dana/
Keringanan Biaya/ Asuransi/ Pajak/ Anggaran/ Alat Medis/
Alat Kesehatan)
4 D Personalia dan Ketenagaan (Kepegawaian/ Surat Tugas/
Surat Kuasa/ Gaji/ Honor/ IPEL/ TIF/ IPK / Surat Jalan/ Surat
Serah Terima/ Paspor/ Visa/ Surat Keterangan / Surat
Rekomendasi)
5 E Keagamaan, Da’wah/ Tabligh, dan Penyiaran (Pengajian/ Haji
/ ZIS/TV/Radio/Siaran)
6 F Pendidikan, Penelitian dan Latihan, Studi Banding,
Kunjungan, Undangan, Seminar, Workshop ( Praktik Kerja
Lapangan/ Penelitian/ Magang/ Kursus/ Pelatihan/ Hospital
Teaching/ IHT/ Pengambilan Data/ Pengambilan Gambar/
Pengambilan Sample/ Seminar/ Workshop/ Simposium/
Penataran/ Muktamar/ Kongres/ Undangan / Rapat/
Pertemuan/ Resepsi/ Wawancara/ Narasumber/
Pertemuan/ Kegiatan/ Silaturahmi/ Studi Banding/
Refreshing/ Kunjungan / Sponsorship/ Uji Coba/
Pengambilan Gambar/ Presentasi/ Pameran/
Hospex/Publikasi/ Dokumentasi)
7 G Perekonomian (Perbankan/Deposito/Kurs/ Tarif)
8 H Kesehatan dan Sosial/Kemasyarakatan ( Pasien / Resume
Medis/ Perawatan/ Bantuan Tenaga / Bakti Sosial/ Khitanan
Masal/ Penyuluhan)
9 I Hukum dan Perundang-undangan ( Akreditasi/ ISO/ Surat
Keputusan/ Edaran / Pengumuman/ Penghargaan/ Instruksi/
Maklumat/ PKB )
10 J Hubungan luar masyarakat (PKB/ Perjanjian Kerja Sama/
Surat Perintah Kerja/ MoU)
11 K Wakaf dan Kehartabendaan (Tanah/ Inventaris/Sarana/
Prasarana/Hibah)
12 L Pemberdayaan Masyarakat ( Kelembagaan Negara, BNN, BIN,
Kepolisian, Pemda)
13 M Kepustakaan dan Informasi (Spanduk/ Poster/ Leaflet/
Sertifikat/ Piagam/ Ijazah/ Buku/ Majalah/ Koran/ Surat
Panduan Tata Naskah Kabar/ Laporan) Page 52
14 N Seni Budaya (Olah Raga/ Kesenian/ Milad/ Lomba)

15 O Lain-lain (Keluhan/ Komplain/ Pengaduan/ Saran/ Kritik/
Keluar Khusus
Pemberian nomor pada surat keluar khusus diatur sebagai berikut :
xxx/xxx/xxx/xxx/xxx

Kode Indeks surat
Kode Surat Khusus (Huruf Besar)
Nomor Urut surat
Kode Indeks Surat Khusus
No. Kode Indeks Keterangan

1 KEP Keputusan
2 INS Instruksi
3 EDR Edaran
4 MLM Maklumat
5 PER Pernyataan
6 TGS Surat Tugas
7 KET Keterangan
8 REK Rekomendasi
9 KSA Kuasa
10 QDH Qoidah
11 PRN Peraturan
12 KTN Ketentuan Majelis
13 SRN Seruan
14 PED Pedoman
15 MK Mutasi Kerja
16 STR Serah Terima
3. Memo Intern
Pemberian nomor pada memo intern diatur sebagai berikut :
xxxx/xxxx/xxxx/xxxx

Kode Bagian
No Urut Surat
4. SPO
Pemberian nomor pada SPO diatur sebagai berikut :
xxxx/xxxx/xxxx/xxxx

No. Urut SPO
Kode Bagian
RSIJCP
SPO
5. PPK
Pemberian nomor pada PPK diatur sebagai berikut :
xxxx/xxxx/xxxx/xxxx
No. Urut PPK
Kode Bagian
RSIJCP
PPK
6. Formulir
Pemberian nomor pada FORMULIR diatur sebagai berikut :
xxx/xxx/xxx/xxx/xxx/xxx Rev. x
No. Revisi : A, B, C dst.
No. Urut Form
Tahun
Kode Unit Kerja
RSIJCP
FORM
Penomoran Formulir diletakkan di sudut kiri bawah
7. Laporan
Yang dimaksud dengan laporan disini adalah Laporan yang terstruktur dengan
format baku dalam bentuk tabel yang dibuat secara rutin/periodik oleh unit kerja.
Pemberian nomor pada Laporan diatur sebagai berikut :
xxxx/xxxx/xxxx/xxxx/xxxx/xxxx Rev. x
No. Revisi : A, B, C dst.

No. Urut Laporan
Tahun
Kode Unit Kerja
RSIJCP
LAP
Penomoran Formulir diletakkan di sudut kiri bawah.
H. PENGENDALIAN DOKUMEN
Prosedur pengendalian dokumen dibuat untuk mengendalikan dokumen internal dan
eksternal yang berlaku di RSIJCP. Dokumen baru dan revisi disetujui oleh yang
berwenang sebelum diterbitkan dan kemudian didistribusikan secara menyeluruh
kepada semuan bagian/unit kerja yang memerlukan pemakaiannya.
Cara Pengendalian Dokumen

Untuk mengendalikan dokumen dilakukan dengan beberapa cara, yaitu :
1. Memberi penomoran naskah atau koding dokumen
2. Memberi stempel pada dokumen, sebagai berikut :
a. Dokumen Induk
Yaitu Dokumen asli yang disimpan oleh bagian pengendali dokumen dan
diberi stempel “DOKUMEN MASTER” pada halaman belakang. Setiap ada
kebutuhan dokumen akan diperbanyak dari Dokumen Induk ini
b. Dokumen Terkendali
Yaitu Salinan/copi dari Dokumen Induk yang dikendalikan seperti : Pedoman
Mutu, Standar Prosedur Operasional (SPO), Panduan Praktik Klinik (PPK), dan
Panduan. Semua Dokumen Terkendali diberi stempel “ DOKUMEN
TERKENDALI”. Setiap ada perubahan pada Dokumen Iduk, maka pemegang
dari dokumen yang terkendali akan diberikan salinan /copi yang baru,
sedangkan salinan/copi yang lama akan ditarik dari peredaran dan
dimusnahkan.
c. Dokumen Tidak Terkendali
Yaitu salinan/copi dari Dokumen Induk yang tidak dikendalikan dalam arti jika
terjadi perubahan maka pemegang copi dokumen tersebut tidak perlu
diberikan salinan / copi yang terbaru. Dokumen tidak terkendali diberi

stempel “ DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”.
d. Dokumen Kedaluwarsa
Yaitu Dokumen Induk dan Dokumen Terkendali yang sudah Kedaluwarsa
dalam arti sudah terdapat revisi yang terbaru. Dokumen Induk dan Dokumen
Terkendali yang sudah kedaluwarsa dipisah dalam arsip tersendiri dan diberi
stempel “ DOKUMEN YANG TIDAK DIGUNAKAN LAGI” yang selanjutnya akan
dimusnahkan.
Salinan dokumen intern yang harus dikendalikan, namun tidak diberi stempel
“TERKENDALI”, meliputi :
a. Peraturan dan kebijakan,
b. Formulir,
c. Laporan.
3. Membuat Daftar Induk Dokumen (DID)
DID terdiri dari :
a. DID intern : DID SPO Unit Kerja, DID SPO Rujukan, DID Formulir, DID Laporan
dan DID Kebijakan & Peraturan.

b. Daftar Induk Catatan Mutu (DICM)
c. DID ekstern
4. Membuat Daftar Induk Catatan Mutu (DICM)
5. Mendistribusikan dokumen dengan menggunakan Daftar Distribusi Dokumen atau
Buku Ekspedisi.
Kewenangan dan Tanggung Jawab
Kewenangan dan tanggung jawab pengendalian dokumen dijabarkan dalam matriks
di bawah ini :
MATRIKS KEWENANGAN DAN TANGGUNG JAWAB PENGENDALIAN DOKUMEN
JENIS DOKUMEN
NO JENIS LAPORAN/
KEWENANGAN PEDOMAN/ FORM
KEBIJAKAN SPO PPK
PANDUAN /CEKLIS
1 Penyusun/ Manajer / Manajer / Manajer/ Manajer / Manajer/

Pembuat Kepala Unit Kepala Unit Kepala Unit Kepala Unit Kepala Unit
(Baru/Revisi)
2 Peninjau Manajer / Manajer / Manajer/ Manajer / Manajer/

(Revisi/Baru) Kepala Unit Kepala Unit Kepala Unit Kepala Unit Kepala Unit

3 Menetapkan Direktur Direktur Direktur Direktur Direktur
(Mengesahkan) Utama Utama Utama Utama Utama
4 Yang Menyetujui Direktur Direktur Direktur Direktur Direktur

pendistribusian Utama Utama Utama Utama Utama
keluar
Manajer/
5 Penanggung Manajer YUP Manajer YUP Pengendali Pengendali Kepala Unit
Jawab Distribusi/ Dokumen Dokumen
Penarikan
6 Pengendali Back Manajer YUP Manajer YUP Ka. PAMOR Ka. PAMOR Manajer/
Up Kepala Unit
Kode Bagian/Unit

No.
Jabatan Lengkap Kode Unit Kerja
Urut
1 Direktur Utama DU
2 Direktur Pelayanan Klinik DYK
3 Direktur Penunjang Klinik DJK
4 Direktur Keuangan DK
5 Direktur SDI & Bindatra DSB
6 Komite Medis KOMED
7 Komite Keperawatan KOMKEP
8 Komite Etik RS KOMTIK
9 Ka. Unit Satuan Pengawas Intern SPI
10 Ka. Unit Humas & Legal HL
11 Ka. Unit Manajemen Risiko / PMKP MR/PMKP
12 Ka. Unit Pengembangan Organisasi PAMOR
13 Asisten Direktur Keperawatan ASDIRKEP
14 Asisten Direktur Medis & Profesi Kesehatan Lain ASDIRMED
15 Rawat Jalan RAJAL
16 Manajer Rawat Inap RANAP
17 Manajer Pelayanan Medis Khusus YMS
18 Manajer Laboratorium LAB
19 Manajer Radiologi & Diagnostik RAD
20 Manajer Farmasi & Sterilisasi FMS
21 Manajer Gizi GIZI
22 Manajer Rekam Medis / Manajemen Informasi Kesehatan RMK / MIK
23 Manajer Pemeliharaan & Kesling P&K
24 Manajer Logistik LOG
25 Manajer Akuntansi AKT
26 Manajer Keuangan KEU
27 Manajer SIRS SIRS
28 Manajer Sumber Daya Insani SDI
29 Manajer Pemasaran & Pencitraan PCR
30 Manajer Pendidikan & Latihan DIKLAT
31 Manajer Pembinaan Rohani BINROH
32 Manajer Pelayanan Umum & Perkantoran YUP
33 Kepala Seksi Rawat Jalan 1 SIE RJL 1
34 Kepala Seksi Rawat Jalan 2 SIE RJL 2
35 Kepala Seksi Rawat Inap 1 SIE RNP 1
39 Kepala Seksi Unit Gawat Darurat KASI UGD
40 Kepala Seksi Intensif KASI INT
41 Kepala Seksi Bedah & Anestesi KASI BA
42 Kepala Seksi Rehabilitasi Medis KASI REHAB
43 Kepala Seksi Pelayanan Khusus KASI YANSUS
44 Kepala Seksi Patologi Anatomi KASI PA
45 Kepala Seksi Laboratorium Klinik & Bank Darah KASI LABKLIN
46 Kepala Seksi Radiologi KASI RAD
47 Kepala Seksi Diagnostik KASI DIAG
48 Kepala Seksi Pelayanan Farmasi 1 KASI YANFAR 1
49 Kepala Seksi Pelayanan Farmasi 2 KASI YANFAR 2
50 Kepala Seksi Sterilisasi Sentral KASI CSSD
51 Kepala Seksi Pelayanan Makanan KASI YANMAK
52 Kepala Seksi Pelayanan Gizi Rawat Inap dan Rawat Jalan KASI YANZI
53 Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas KASI PENBER
54 Kepala Seksi Pengolahan/Pengelolaan Data dan KASI PENGDA
Panduan Tata Naskah
Pelaporan Page 58
55 Kepala Seksi Pemeliharaan dan Sarana Fisik KASI PSF
56 Kepala Seksi Mekanik & Elektrik KASI ME
57 Kepala Seksi Kesehatan Lingkungan & Linen KASI KESLING
BAB VI
DOKUMENTASI
Dokumen dicatat dalam :

1. Daftar Induk Dokumen (DID), yaitu :
a. DID intern
b. DID Kebijakan & Peraturan.
c. Daftar Induk Catatan Mutu (DICM)
d. DID ekstern
2. Daftar Induk Catatan Mutu (DICM)
3. Daftar Distribusi Dokumen
4. Buku Ekspedisi.
Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : ……………………H
…………………….M
Dr. Prastowo Sidi Pramono, Sp.A

DIrektur Utama
DAFTAR PUSTAKA

1. SK. Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor 127/KEP/1.0/B/2012 tentang Kode Indeks Surat
Organisasi untuk Periode Tahun 2010 - 2015.
2. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS tahun 2011).
3. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komite Akreditasi RS (KARS) tahun 2012).
4. Dasar - Dasar Pengetahuan tentang Manajemen Perkantoran edisi revisi cetakan II, Bandung,
2001.
5. Buku Tata Usaha Muhammadiyah, terbitan PP Muhammadiyah, tahun 2003.
6. SPO bagian Sekretariatan RSIJCP.

Panduan Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA

PANDUAN TATA NASKAH

Panduan Tata Naskah Page 1

Panduan Tata Naskah Page 2

Dr. Prastowo Sidi Pramono, Sp. A

Panduan Tata Naskah Page 3

PANDUAN UMUM TATA NASKAH DINAS

Beberapa pengertian yang dimaksud dalam panduan ini sebagai berikut :

Panduan Tata Naskah Page 4

Panduan Tata Naskah Page 5

Panduan Tata Naskah Page 6

Panduan Tata Naskah Page 7

A. MAKSUD DAN TUJUAN

Panduan Tata Naskah Page 8

D. KETENTUAN TATA NASKAH

Panduan Tata Naskah Page 9

Panduan Tata Naskah Page 10

Panduan Tata Naskah Page 11

1 Sumber Daya Insani Yang berhubungan dengan Pegawai : Surat

4 Akuntansi Surat Pajak

5 Pemeliharaan & Kesling Surat Perintah Kerja

6 Logistik Surat Pesanan Order

7 Rekam Medik Laporan Bulanan

8 Humas Legal Surat Perjanjian Kerjasama, Pengumuman

E. PENYUSUNAN NASKAH DINAS

Panduan Tata Naskah Page 12

Panduan Tata Naskah Page 13

Panduan Tata Naskah Page 14

Stempel RSIJ Stempel Direktur Stempel Unit Kerja

3. Sampul Naskah RSIJCP

4. Bentuk dan Ukuran Kertas

Kertas sampul naskah = 11 x 23

Panduan Tata Naskah Page 15

5. Jenis dan Kewenangan Penandatanganan Naskah di Lingkungan RSIJCP

Panduan Tata Naskah Page 16

Oleh Direktur Utama Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih :

8. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

F. FORMAT NASKAH DINAS

Panduan Tata Naskah Page 17

Panduan Tata Naskah Page 18

dengan tulisan miring dan ditebalkan bunyi sebagai berikut

Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah tulisan salam penutup

Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat dengan

Format Surat Umum

Assalamu’alaikum, Wr, Wb. Tanggal,

RS. ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

3) Undangan untuk Ekstern

Logo Kop Surat dan

Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu pada pertemuan Tanggal,

Format Notulen Rapat

Logo RSIJCP RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

Menyetujui Tgl, bulan, tahun H.

Tanda Tangan Tanda Tangan

Panduan Tata Naskah Page 22

Formulir Daftar Hadir Intern

DAFTAR HADIR INTERN

No Nama Unit Kerja Tanda Tangan

4) Untuk Daftar Hadir Ekstern selanjutnya di bawahnya dengan rata kanan

Panduan Tata Naskah Page 23

Logo RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

DAFTAR HADIR EKSTERN

No. Nama Alamat Tanda Tangan Keterangan

Format Lembar Disposisi Surat Ekstern

Logo RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH