Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Jl. Graha
Image not found or type unknown Expo Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Sangatta 75683 081348604001
dpmptsp.kutaitimurkab.go.id

Pemerintah Kab. Kutai Timur / Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu
Surat Izin Operasional Rumah Sakit
No. SK :

Persyaratan

1. 1 Surat Permohonan bermeterai Rp 10.000,- 2 Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Lembaga OSS 3 Izin
Operasional/Komersial dari Lembaga OSS 4 Fotocopy KTP Direktur 5 Fotocopy Izin Mendirikan Rumah
Sakit 6 Profil Rumah Sakit a. Visi dan Misi b. Lingkup Kegiatan c. Rencana Strategis d. Struktur
Organisasi Rumah Sakit e. Perencanaan pemenuhan ketersediaan Tenaga Kesehatan dan Tenaga Non
Kesehatan terhadap jumlah, spesialisasi dan kualifikasi sumber daya manusia f. Perencanaan
Kebutuhan Sarana, Prasaranan dan Alat Kesehatan terhadap jumlah, jenis dan spesifikasi 7 Mengisi
Form Instrumen Self Assessment yang meliputi jenis pelayanan, sumber daya manusia, peralatan dan
bangunan dan prasarana Rumah Sakit 8 Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana
dan prasarana pendukung 9 Salinan Izin Lingkungan dan Dokumen pengelolaan lingkungan
berkelanjutan 10 Fotocopy NPWP Perusahaan (NPWP Daerah) 11 Daftar Sumber daya manusia 12
Daftar peralatan medis dan non medis 13 Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan 14 Berita acara
hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas ijin pemanfaatan dari instansi
berwenang sesuai ketentuan perundang-undangan untuk peralatan tertentu 15 Dokumen administrasi
dan manajemen a. Badan hukum atau kepemilikan b. Peraturan internal rumah sakit c. Komite Medic
d. Komite keperawatan e. Satuan pemeriksaan internal f. Surat ijin praktik dan surat ijin kerja tenaga
kesehatan g. Standar prosedur operasional kredensial staf medis h. Surat penugasan klinis staf medis
i. Surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan j. Tata laksana/tata kerja/uraian tugas k.
Komite etik dan hukum l. Perjanjian kerjasama rumah sakit dan dokter m. Surat ijin penyelenggaraan
radiologi 16 Dokumen Komitmen untuk melakukan akreditasi oleh Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
untuk Rumah Sakit Baru 17 Surat keterangan kesesuaian peruntukkan lokasi dan lahan serta
pertimbangan kebutuhan Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota setempat 18 Surat
keterangan atau sertifikat izin kelayakan atau pemanfaatan dan kalibrasi alat kesehatan 19 Konfirmasi
Status Wajib Pajak Daerah Kabupaten Kutai Timur 20 Fotocopy BPJS Ketenagakerjaan 21 Fotocopy BPJS
Kesehatan 22 Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen (Berbadan Hukum, menggunakan Kop dan
Stempel Perusahaan), bermeterai Rp 10.000,- 23 Surat Kuasa (Berbadan Hukum, menggunakan Kop
dan Stempel Perusahaan), bermeterai Rp 10.000,- dan Fotocopy KTP Penerima Kuasa 24 Berkas
diserahkan sebanyak 2 (dua) rangkap, 1 (satu) asli 1 (satu) fotocopy

Sistem, Mekanisme dan Prosedur

Informasi pelayanan publik ini diambil dari sippn.menpan.go.id pada Jumat, 10 Feb 2023 pukul 16:32. Klik di sini untuk melihat halaman asli.
 Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Jl. Graha
Image not found or type unknown Expo Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Sangatta 75683 081348604001
dpmptsp.kutaitimurkab.go.id

Pemerintah Kab. Kutai Timur / Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu
1. 1. Pemohon menyerahkan berkas ke front office, kemudian diverifikasi 2. Front office menyerahkan
berkas ke back office untuk diregister dan dibuatkan surat pengantar ke OPD teknis 3. Back office
menyerahkan berkas ke OPD teknis 4. OPD teknis melakukan verifikasi lapangan kemudian
mengeluarkan Rekomendasi Teknis atau Pertimbangan Teknis 5. OPD teknis menyerahkan
Rekomendasi Teknis/Pertimbangan Teknis ke DPMPTSP melalui Front Office, kemudian Front Office
menyerahkan ke Back Office untuk pencetakan dokumen perizinan 6. Back Office mencetak dan
memproses dokumen perizinan sampai penandatangan dokumen perizinan 7. Back Office
menyerahkan dokumen perizinan kepada Front Office 8. Front Office menyerahkan dokumen
perizinan kepada pemohon

Waktu Penyelesaian
42 Hari kerja

Setelah semua persyaratan terpenuhi

Biaya / Tarif
Tidak dipungut biaya

Produk Pelayanan

1. Surat Izin Operasional Rumah Sakit

Pengaduan Layanan

Ada

Informasi pelayanan publik ini diambil dari sippn.menpan.go.id pada Jumat, 10 Feb 2023 pukul 16:32. Klik di sini untuk melihat halaman asli.