TUGAS PRATIKUM

PROPOSAL PERIJINAN PENDIRIAN KLINIK

Disusun oleh

Nama: Asna Lintang Atiqoh

Nim : 201410301066

PROGRAM STUDI S1 FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2017
 SURAT PERMOHONAN
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Kepada:
Yth. Sdr. Kepala Dinas Tata Kota
Dan Permukiman Kota Surabaya
di
Surabaya
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Asna Lintang Atiqoh
Pekerjaan : Wiraswasta
Bertindak atas nama : Pribadi
Alamat dan No. Telp : Jl. Raya Soka Petanahan kompleks pasar Keputihan
Kedawung Kabupaten Kebumen 087737773392

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Mendirikan Bangunan
baru/bangunan tambahan/mengubah sebagian atau seluruh bangunan/membongkar sebagian
atau seluruh bangunan dari kayu/batu/beton/besi.

Digunakan sebagai : pendirian klinik mandiri fisioterapi

Terletak di persil :-
Kelurahan : Kedawung
Kecamatan : Pejagoan
Status tanah : milik sendiri
Pekerjaan pembangunan tersebut dilaksanakan oleh kami sendiri/diborongkan:

Kepada : PT
Nama : Khayub Iqbal
Alamat : Jl. Pahlawan no 17
Keterangan lain :-

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan kelengkapan surat permohonan
sebagai berikut:

1. Foto copy KTP, tanda lunas PBB dan SPPT tahun terakhir (sebanyak 2 set);
2. Foto copy surat bukti hak kepemilikan tanah yang sah diketahui oleh pejabat yang
berwenang;
3. Hasil penelitian lokasi untuk rumah tinggal dan syarat zoning untuk non rumah
tinggal yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Permukiman Kota Surabaya.
4. Surat Pernyataan permohonan Izin Mendirikan Bangunan;
5. Gambar rencana bangunan (bestek) skala
6. Perhitungan dan gambar konstruksi:

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, dengan harapan untuk memperoleh persetujuan.

kEBUMEN, 18 February 2020

Pemohon tersebut di atas
 (Asna Lintang Atiqoh)
1. Surat Permohonan Izin Klinik

Kantor Pelayanan Komponen Uraian

Perizinan
Terpadu
Dasar Hukum Permenkes No.
1. 028/Permenkes/X/2011
tentang Klinik
Peraturan Daerah Kota
Cimahi Nomor 11 Tahun
2011 Tentang Izin
Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan
Maksud dan tujuan Untuk pengaturan,
2. pembinaan, pengawasan dan
pengendalian,
penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang bermutu
sesuai standar agar
penyelenggaraan pelayanan
perizinan di bidang kesehatan
berjalan tertib, lancar, efektif
dan efisien
Klasifikasi/ sasaran Klinik : Pratama & Utama
3.

Persyaratan Terlampir pada Lampiran I

4.

Sistem, mekanisme dan Terlampir pada Lampiran II

5. prosedur

Jangka Waktu 10 (sepuluh) hari kerja

6. Penyelesaian

Pemberi pertimbangan Tim Teknis

7.

Biaya/tarif Tidak Ada

8.
 Produk Pelayanan Dokumen Izin:
9. Kertas HVS 100 gram, Kop
Warna, Gambar Latar Logo
Cimahi warna, Font: Arial,
ukuran 11 point, Cap Basah
sebelah kiri, Cap Emboss
sebelah kanan, barcode
sebelah kiri bawah
Masa berlaku 5 (lima) tahun dan dapat
10. diperpanjang (Heregistrasi)
untuk setiap 1 (satu) tahun
Sarana, prasarana dan/atau Terlampir pada Lampiran III
11. fasilitas

Kompetensi Pelaksana
12. a. Jenjang pendidikan :
- minimal Diploma III,
diutamakan Jurusan
Kesehatan Masyarakat (Front
Office)
- minimal Diploma III ,
semua jurusan (Back Office)
b. Pelatihan : Diklat PTSP
c. Pangkat : minimal Penata
Muda, III/a
d. Jabatan : Fungsional
Umum

Pengawasan Internal
13. - Kepala Seksi Pelayanan
(Front Office)
- Kepala Seksi Pengolahan
dan Pelaporan (Back Office)
- Kepala Seksi Informasi dan
Pengaduan

Pelaksanaan pengawasan
tertulis melalui lembar
kendali dan uraian proses
berkas pada map berkas izin

Jumlah Pelaksana
14. - 1 orang (Front Office)
 - 1 orang (Back Office)

Jaminan Pelayanan Janji Pelayanan

15.

Jaminan keamanan dan Barcode System dalam

16. keselamatan pelayanan dokumen izin

Evaluasi kinerja Pelaksana Lembar Kerja Evaluasi

17. Kinerja Pelaksana

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asna Lintang Atiqoh

Alamat : Jl. Raya Soka Petanahan
Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini bermaksud untuk mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Tempat
Usaha dengan identitas usaha sebagai berikut :

Jenis Usaha : PENDIRIAN KLINIK FISIOTERAPI

Nama Perusahaan :
Alamat tempat Usaha :
Kelurahan :
Kecamatan :

Sebagai kelengkapan persyaratan bersama ini saya lampirkan:

1. Surat Permohonan Izin Tempat Usaha

2. Fotocopy KTP terbaru 1 (satu) lembar
3. Pas foto berwarna 3 x 4 cm (2 lembar)
4. Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir 1 (satu) lembar
5. Surat Keterangan dari Desa/Lurah
6. Rekomendasi dari Camat

Demikian permohonan saya buat, atas perhatian dan izin yang diberikan saya sampaikan
banyak terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon,
 2. Surat Izin Gangguan

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Dr.WahiddinSudirohusodo No. 245 Telp. (031) 3930732 – 33 Fax. (031) 3930731
GRESIK

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN GANGGUAN / HO

(BARU / ULANG / BALIK NAMA/PERUBAHAN)

No. Kelengkapan Persyaratan Administrasi

1. PermohonanBaru :
a. Formulir permohonan bermaterai secukupnya.
b. Fotocopy KTP pemohon / penanggungjawab dan surat kuasa jika
identitas pemohon tidak sama dengan penanggungjawab.
c. Fotocopy akte pendirian perusahaan badan hukum / badan usaha
beserta seluruh perubahahannya dan pengesahannya.
d. Fotocopy NPWP perusahaan / perorangan.
e. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal.
f. Fotocopy Izin Pemanfaatan Ruang.
g. Fotocopy Izin Lokasi.
h. Fotocopy Dokumen Lingkungan dan Izin Lingkungan / Rekomendasi
AMDAL / Rekomendasi UKL – UPL (sesuai ketentuan perundang –
undangan).
i. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan.
j. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).
k. Bukti kepemilikan / penguasaan tanah dan bangunan.

2. PermohonanUlang :
(Selama perusahaan tidak melakukan perubahan / perluasan bangunan
dan usaha)
a. Formulir permohonan bermaterai secukupnya.
b. Fotocopy KTP pemohon / penanggungjawab dan surat kuasa jika
identitas pemohon tidak sama dengan penanggungjawab.
c. Fotocopy akte pendirian perusahaan badan hukum / badan usaha
beserta seluruh perubahahannya dan pengesahannya.
d. Fotocopy NPWP perusahaan / perorangan.
e. Fotocopy Izin Usaha.
f. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan.
g. Fotocopy Izin Gangguan / HO sebelumnya.
 h. Fotocopy Dokumen Lingkungan dan Izin Lingkungan / Rekomendasi
AMDAL / Rekomendasi UKL – UPL (sesuai ketentuan perundang –
undangan).
i. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).

3. Permohonan Balik Nama :

a. Formulir permohonan bermaterai secukupnya.
b. Fotocopy KTP pemohon / penanggungjawab dan surat kuasa jika
identitas pemohon tidak sama dengan penanggungjawab.
c. Fotocopy akte pendirian perusahaan badan hukum / badan usaha
beserta seluruh perubahahannya dan pengesahannya.
d. Fotocopy NPWP perusahaan / perorangan.
e. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal / Izin Prinsip Perluasan
Penanaman Modal / Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal / Izin
Usaha.
f. Bukti kepemilikan / penguasaan tanah dan bangunan.
g. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan.
h. Fotocopy Dokumen Lingkungan dan Izin Lingkungan / Rekomendasi
AMDAL / Rekomendasi UKL – UPL (sesuai ketentuan perundang –
undangan).
i. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).

4. PermohonanPerubahan :
a. Formulir permohonan bermaterai secukupnya.
b. Fotocopy KTP pemohon / penanggungjawab dan surat kuasa jika
identitas pemohon tidak sama dengan penanggungjawab.
c. Fotocopy akte perubahan yang telah mendapatkan pengesahan (untuk
PT disahkan oleh Menkum Dan HAM, sedangkan CV disahkan oleh
Pengadilan Negeri setempat).
d. Fotocopy NPWP perusahaan / perorangan.
e. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal / Izin Prinsip Perluasan
Penanaman Modal / Izin Usaha.
f. Bukti kepemilikan / penguasaan tanah dan bangunan.
g. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (perubahan).
h. Fotocopy Izin Gangguan / HO yang dimiliki.
i. Fotocopy Dokumen Lingkungan dan Izin Lingkungan / Rekomendasi
AMDAL / Rekomendasi UKL – UPL (sesuai ketentuan perundang –
undangan).
j. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).

5. Untuk Izin Mendirikan Bangunan yang diterbitkan Tahun 2012

kebawah, meliputi persyaratan tersebut diatas (sesuai jenisnya : baru
 / ulang / baliknama / perubahan) dilengkapi dengan :
1. Copy KTP pemohon / direktur.
2. Copy surat tanah / akta perjanjian sewa menyewa /
aktaperjanjianpinjampakai / surat pernyataan tidak keberatan dari
3. pemilik tanah yang diketahui oleh Notaris.
Surat Persetujuan Tetangga yang diketahui oleh Kepala Desa dan
4. Camat setempat bagi permohonan baru atau Surat Pernyataan dari
Pihak Perusahaan yang diketahui oleh Camat setempat bagi
5. permohonan ulang.
6. Copy Fatwa Peruntukan Ruang/ Izin Prinsip / Izin Lokasi / Izin Site
Plan / Izin Blok Plan / SKP3 / Izin Klarifikasi / Izin Perubahan
7. Penggunaan Tanah / Pertimbangan Teknis Pertanahan.
Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
Copy Izin Prinsip Penanaman Modal / Izin Prinsip Perluasan
Penanaman Modal / Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal / Izin
Usaha / TDG.
Copy akta pendirian perusahaan dan perubahannya yang telah
mendapatkan pengesahan (untuk PT disahkan oleh Menkum Dan
HAM RI, sedangkan untuk CV disahkan oleh Pengadilan Negeri
setempat).

KOP PERUSAHAAN
--------------------------------------------------------------------------------------------------

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN / HO

(BARU/ULANG/BALIK NAMA/PERUBAHAN)

Nomor : Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak Bupati Gresik
Permohonan Izin Cq. Kepala Dinas Penanaman
Perihal :
Gangguan/ HO Modal Dan PTSP
Di
GRESIK

I. Yang bertandatangan di bawahini

a. Nama :
b. Tempat tgl lahir :
c. Alamat :
d. No telp / HP :
e. Jabatan : Direktur / Penerima Kuasa / Pemilik
II. Dengan ini mengajukan permohonan ijin gangguan / HO atas :
a. Nama Perusahaan :
b. Nama Direktur :
c. Alamat Kantor :
d. No Tlp :
e. Lokasi usaha yang di mohonkan :
f. Bidang usaha :KESEHATAN
g. Produk dan Jasa :KESEHATAN

Jenis produksi / Kapasitas produksi / jasa

No Keterangan
jasa (Bulan / tahun)
1
2
3
4
5

h. Flowchart proses produksi : Terlampir (khusus kegiatan industri)

i. Sumber energi
j. Jenis dokumen lingkungan yang
Dimiliki
k. Status perusahaan
l. Status perusahaan
m. Indek Kriteria Gangguan
n. Daftar investasi
ditandatangani oleh auditor
: .....................................................
: AMDAL / UKL – UPL / SPPL
: PMA / PMDN
: PMA / PMDN
: Terlampir.
: Terlampir / Neraca akhir perusahaan yang

Dan dengan ini kami menyatakan bahwa data yang kami sampaikan tersebut diatas benar
benar riil dan copy dokumen yang kami lampirkan sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan izin ini sesuai aslinya dan dapat dipertanggunjawabkan secara hukum. Apabila
di kemudian hari terdapat ketidakbenaran atas data dand okumen yang dimaksud maka kami
bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang
berlaku.

Demikian permohonan kami ,dan atas perkenannya disampaikan terima kasih.

RANAI, 03 MARET 2020

Pemohon

Meterei Rp. 6.000,00

Dans temple
perusahaan
3. Akte Notaris Badan Usaha

AKTA PENDIRIAN KLINIK

-Pada hari ini [KAMIS], tanggal [03-03-2020].
-Pukul [08.00] WIB (Waktu Indonesia Barat).
-Hadir di hadapan saya, Notaris berkedudukan di, dengan dihadiri oleh saksi-saksi
yang saya, Notaris, kenal dan yang nama-namanya akan disebutkan pada bagian akhir
akta ini:
1. -Tuan [*]
-menurut keterangannya dalam ini bertindak : ---------------------------
a. untuk diri sendiri; ---------------------------------------------------------------
b. selaku kuasa dari Nyonya [*], berdasarkan Surat Kuasa tertanggal [*], dibuat
dibawah tangan bermeterai cukup, yang aslinya dilekatkan pada minuta akta ini. ------
-------------
(Para-) penghadap saya, Notaris kenal. ---------------------------------------------
(Para-) Penghadap bertindak untuk diri sendiri dan diatas, menerangkan dengan akta
ini mendirikan klinik dengan Anggaran Dasar sebagai berikut : ----
---------------------------NAMA DAN TEMPAT KEDUDUKAN---------------------------
---
------------------------------------------Pasal 1.--------------------------------------------------
1. Perseroan ini bernama : KLINIK [*]. ---------------------------------------------
2. Perseroan ini berkedudukan di [*], dengan cabang-cabang atau perwakilan
ditempat-tempat lain yang dianggap perlu. -------------
----------------------------------------W A K T U----------------------------------------------
-
------------------------------------------Pasal 2. --------------------------------------------------
Perseroan ini didirikan untuk waktu yang tidak di tentukan lamanya, dan telah dimulai
tanggal akta ini. ----------------------------------------------------
----------------------------------MAKSUD DAN TUJUAN-------------------------------------
-
------------------------------------------Pasal 3. --------------------------------------------------
Maksud dan tujuan perseroan ini ialah : ---------------------------------------------
a. menjalankan Usaha dalam bidang Klinik, Poliklinik dan Balai Pengobatan Jasa
Kesehatan dan Kegiatan sosial meliputi jasa Klinik, Poliklinik, dan Balai Pengobatan
lainnya seperti jasa pelayanan Kesehatan yang dilakukan oleh para media, tradisional,
dan jasa pelayanan penunjang kesehatan lainnya untuk kepentingan masyarakat luas. -
-----------------------------------------
b. Pelayanan dan Penyelenggara Kesehatan Menyelengarakan pelayanan,
penyelenggaraan, penyuluhan, konsultasi dan pemeliharaan kesehatan tenaga kerja
dan masyarakat. ------------
c. Pengelola Klinik, Poliklinik dan Balai Kesehatan berserta segala sarana dan
prasarana pendukung kegiatan serta lingkup usaha yang terkait.--------------
d. sarana dan prasarana Penunjang Kesehatan meliputi pembangunan Laboratorium
dan Program Pemerintah di Bidang Kesehatan Meliputi penyelenggaraan usaha jasa
pelayanan kesehatan yang meliputi pelayanan kesehatan, pendidikan dan pelatihan
kesehatan, pendidikan dan pelatihan kesehatan, pelayanan jasa konsultan manajemen
kesehatan, perdagangan formasi, dan peralatan kesehatan pelayanan kebugaran
kesehataan pelayanan gizi masyarakat, pelayanan kesehatan masyarakat dan
pelayanan penunjang kesehatan lainnya. --------
e. Klinik Bersalin dan Poliklinik a.I untuk Ibu dan Balita serta kegiatan usaha terkait.
satu dan lain dalam arti kata yang seluas-luasnya sepanjang yang tidak bertentangan
dengan undang-undang dan/atau Ketentuan-ketentuan yang berlaku. ---------------------
------
------------------------------------USAHA-USAHA----------------------------------------------
------------------------------------------Pasal 4. --------------------------------------------------
Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut diatas, perseroan ini termasuk pula : -
1. melakukan segala pekerjaan yang langsung atau tidak langsung mengenai maksud
dan tujuan klinik baik untuk perhitungan sendiri maupun atas tanggungan pihak lain
dengan amanat atau komisi. ---------------------------------------------------------------------
--------
2. mengadakan kerjasama, turut mengambil bagian atau mempunyai kepentingan-
kepentingan dalam perusahaan-perusahaan atau badan lain, baik didalam maupun
diluar negeri, yang maksud dan tujuannya sama atau hampir sama dengan perseroan
ini, dan -----------
3. pada umumnya menjalankan segala usaha yang langsung atau tidak langsung
berhubungan dengan maksud tersebut yang halal dan tidak bertentangan dengan
Undang-Undang dan ketertiban umum. --------------------------------------------------------
-------------
satu dan lainnya dalam arti kata yang seluas-luasnya. ------------------------
--------------------------------------PARA PESERO ---------------------------------------------
-------------------------------------------Pasal 5. -------------------------------------------------
1. Para Pesero perseroan ini adalah para Pesero Pengurus/ Direksi dan para Pesero
Komanditer.
2. Perseroan ini dipimpin dan diurus oleh (para-) Pesero Pengurus/Direksi yang
diwajibkan dan bertanggung jawab sepenuhnya atas jalannya perseroan serta segala
akibatnya, pada umumnya kewajiban-kewajiban dan beban-beban terhadap Pihak
Ketiga. --
3. Perseroan ini diawasi oleh (para-) Pesero Komanditer yang hanya turut
bertanggung jawab tidak lebih dari bagiannya yang dimasukan dalam modal
perseroan.--
-----------------------------------------M O D A L --------------------------------------------
------------------------------------------- Pasal 6. ------------------------------------------------
1. Modal klinik ini tidak ditentukan besarnya, sewaktu waktu dapat dilihat dan
ternyata pada buku-buku klinik, demikian juga bagian masing-masing Pendiri yang
dimasukkan dalam modal klinik. ------
2. Penambahan atau pengurangan bagian dalam modal klinik oleh seorang Pendiri,
serta pemasukan seorang atau lebih Pendiri baru, harus dilakukan dengan persetujuan
segenap Pendiri. --------
3. Para Pendiri masing-masing dikreditir dalam buku klinik pada rekening modalnya
untuk penyetoran-penyetoran yang atau nilai pemasukan pemasukan benda dalam
klinik yang telah atau akan dilakukan oleh mereka. -----------------------------------------
-----------
4. Untuk tiap-tiap pemasukan dalam modal klinik baik berupa uang maupun barang,
kepada Pesero yang bersangkutan diberi tanda penerimaan yang ditandatangani oleh
Pendiri Pengurus.--
5. Para Pendiri selain memasukkan benda (uang) pada bagian pemasukan atau
penyetoran modal kedalam perseroan, juga memasukan waktu, tenaga, pikiran, dan
keahliannya, demikian untuk mengurus, menjalankan kepentingan dan kemajuan
perseroan sebaik-baiknya.--
----------------------------------------------Pasal 7. ----------------------------------------------
1. Bagian yang dimasukkan dalam modal perseroan itu diantara para Pendiri sendiri
satu sama lain dianggap sebagai utang klinik kepada pendiri yang bersangkutan.-------
-
2. Bagian dalam modal klinik itu oleh masing-masing Pendiri tidak boleh dijual atau
dengan cara lain dilepaskan haknya, digadaikan, ditukarkan atau dihibahkan kepada
pihak lain, tanpa adanya persetujuan dari segenap Pendiri. -----------------------
3. Perjanjian-perjanjian yang bertentangan dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
ayat 2 pasal ini tidak berlaku terhadap perseroan. --------
4. Selama klinik berdiri dan pada waktu perseroan dibubarkan, segenap Pendiri
mempunyai hak dan kewajiban atas harta benda/kekayaan perseroan, utang-utang dan
beban-beban perseroan, masing-masing menurut perbandingan dengan jumlah-jumlah
besarnya bagian yang telah dimasukkan kedalam modal klinik, demikian dengan
mengingat ketentuan yang ditetapkan dalam pasal 12 ayat 1. ------------------------------
--------------
-------------------------TUGAS DAN WEWENANG DIREKSI------------------------------
--
---------------------------------------------Pasal 8. -----------------------------------------------
 4. Surat Kontrak

SURAT PERJANJIAN KONTRAK BANGUNAN

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : ENDANG FITRAWATI

Pekerjaan : PNS DI RSUD NATUNA

Alamat : JL.HR.SOEBRANTAS, NATUNA KEPRI

Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak I ( pertama )

Nama : TEGUH HARIYANTO

Pekerjaan : Pemegang Mandat DPW Partai Peduli Rakyat Nasional

( PPRN ) Propinsi Sulawesi Tenggara

Alamat : Jl. Laute No. 30 Kendari

Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak II ( Kedua )

Sesuai hasil keputusan Musyawarah antara kedua belah pihak telah sepakat membuat
perjanjian Kontrak Rumah dengan ketentuan sebagai berfikut :

Pasal I
Pihak Pertama menjamin Pihak Kedua bahwa Pihak Pertamalah satu-satunya pemilik dan
pemegang hak mutlak atas Rumah tersebut, dan menjamin pula Pihak Pertama pada Pihak
Kedua bilamana ada pihak ketiga yang mengaku punya hak atas Rumah tersebut.

Pasal II
Pihak Pertama telah merngontrakkan sebuah Rumah kepada Pihak Kedua yang terletak Di
Jalan Pemuda No.139 Kelurahan Sabilambo Kec.Kolaka Kab.Kolaka Serifikat Hak Milik
No.237 Tgl.7 Maret 1997 dan Gambar situasi No.185/97 Tgl.6 Maret 1997 An. Tausan serta
Akta Jual Beli No.36/AJB/ KEC.KLK/V/2005, tanggal 9 Mei 2005 Luas : 2332 M2
Atas nama HJ. Rukia beralamat Kel. Sea Kec.Latambaga Kab. Kolaka Sultra Dengan harga
Kontrakan sejumlah Rp.15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah )

Selama 5 ( lima ) Tahun terhitung tanggal 15 Juni 2006 Sda 15 Juni 2011 untuk
Kantor/Sekretariat Dewan Pimpinan Daerah ( DPD ) Partai Peduli Rakyat Nasional
Kab.Kolaka-Sultra.

Pasal III
Pihak Pertama telah menerima uang pembayaran Kontrakan Rumah tersebut yang dibuktikan
dengan Kwitansi.
 Pasal IV
Pihak Kedua berhak merubah keadaan bentuk rumah tersebut dengan seizin Pihak Pertama.

Pasal V
Pihak Kedua Tidak bertanggung jawab atas kerusakan bangunan rumah tersebut akibat
karena Hujan, bencana alam / gempa bumi dan huru hara.

Pasal VI

Pihak Kedua diwajibkan membayar rekening listrik, telepon dan air selama masa kontrak
berlangsung.

Pasal VII
Pihak Pertama berkewajiban membayar Pajak Kontrak Rumah, serta Pajak Bumi dan
Bangunan selama masa Kontrakan berlangsung.

Pasal VIII
Pihak Pertama tidak dibenarkan mengontrakkan ke Pihak Ketiga selama masih dalam masa
Kontrakan dari Pihak Pertama.

Pasal IX
Pihak Kedua tidak dibenarkan mengalihkan sisa masa Kontrakan kepada Pihak Ketiga tanpa
seizin dari Pihak Pertama.

Hal-hal yang belum tercantum didalam perjanjian ini, akan dimusyawarakan dikemudian
hari.

Demikian perjanjian Kontrak Rumah ini kami buat dan kami Tanda Tangani dalam keadaan
sadar, sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

RANAI, 03 MARET 2020

PIHAK I I ( KEDUA ) PIHAK I ( PERTAMA )

TEGUH HARIYANTO ENDANG

Saksi – Saksi :

1. Drs.Muh. Faisal Manomang ( )

2. Abdul Malik, SE ( )
 Mengetahui :

Kepala Kelurahan Sabilambo

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ENDANG FITRAWATI

Umur : 21 TAHUN

Agama : Islam

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan Pemborongan Pembangunan Gedung Kantor Urusan Agama ( KUA )

Kec.Tanggetada Kab.Kolaka yang berlokasi Desa Palewai Kec.Tanggetada
Kab.Kolaka Nomor Kontrak : 05/K/PPKB/KUA/VI/2006 Tgl. 12 Juni 2006, Nilai
Kontrak Rp.115.472.000,-yang dimenangkan oleh CV. CAPUT MUNDI Pst Kolaka
Direktur Drs.Muh.Akring Djohar.
2. Pekerjaan Pemborongan tersebut saya kerjakan hingga selesai ( rampung
keseluruhannya ) sesuai yang tertuang dalam Surat Perjanjian Pemborongan/Kontrak
dengan jangka waktu pelaksanaan 90 hari kalender semenjak Surat Perjanjian
Pemborongan /Kontrak tgl.12 Juni 2006 atau selambat-lambatnya Tgl.13 September
2006.
3. Keseluruhan Biaya yang ditimbulkan dalam Pekerjaan Pemborongan tersebut atau
nilai Kontrak Rp. 115.472.000,- saya pergunakan untuk menyelesaikan pekerjaan
tersebut.
4. Segala sesuatu yang diakibatkan oleh keterlambatan pekerjaan atau Dampak Hukum
yang ditimbulkan oleh akibat pekerjaan tersebut adalah Hak/Tanggung Jawab
sepenuhnya kepada saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
 Kolaka, 14 Juni 2006

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan

CV. CAPUT MUNDI

DRS.MUH.AKRING DJOHAR ENDANG FITRAWATI

Direktur

SURAT IZIN TETANGGA

Sebagai Wujud membangun silaturahmi dan menjalin persaudaraan diantara Rukun Warga /
Rukun Tetangga, maka dianggap perlu kami yang tercantum Namanya dibawah ini
memberikan Izin / dukungan sebagai berikut :

1. Pada prinsipnya kami sangat mendukung/menyetujui Rumah yang terletak di

Jl.Pemuda No. 139 Kel.Sabilambo Kec.Kolaka yang telah dikontrak oleh DPD. Partai
Peduli Rakyat Nasional ( PPRN ) Kab.Kolaka untuk dijadikan Kantor/Sekretariat
Partai tersebut.
2. Senantiasa menjaga keamanan,kebersihan dan ketertiban bersama.

Demikian surat Izin / dukungan kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

RANAI, MARET 2020

NAMA-NAMA RUKUN WARGA / RUKUN TETANGGA

1……………………………….(……………………………….)

2……………………………….(……………………………….)
3……………………………… (……………………………….)

4……………………………….(……………………………….)

5. Daftar Sarana Dan Prasarana

LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG

PELAYANAN
UNIT : KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
SATUAN KERJA : SEKSI PELAYANAN

RUA Nama Barang Model Ukuran Bahan No. Ju

NGA / Jenis Barang Kode ml
N: Barang ah
LOK Ba
ET 4 ra
No. ng
Urut
1 Kursi kerja Frontlin - Plastik, 02.06.0 2
e Kain, 2.01.30.
Metal dll
2 Meja Tulis / ½ Biro - Kayu 02.06.0 2
Rapat 2.01.48
3 Filling Cabinet 4 laci - Besi 02.06.0 1
1.04.04
4 Komputer PC Desktop - metal,plast 02.06.0 1
(OS & Office ik dll 3.02.01.
License)
5 Jaringan LAN & - metal,plast 02.06.0 1
Komputer internet ik dll 3.06.06
6 Printer Laserjet - metal,plast 02.06.0 1
ik dll 3.04.08.
7 UPS / 10 A, - Besi , 02.07.0 1
Stabilizer 1200 plastik / 1.01.52.
Watt Elektronik
8 Kamera Digital 7,1 MP, - Besi , 02.07.0 1
2,5" plastik / 1.02.03.
Elektronik
9 Multimedia Flip 1 GB Besi , 02.06.0 1
Card plastik / 3.03.12.
 Elektronik
10 Pesawat PABX - Metal, 02.07.0 1
Telepon Digital Plastik dll 2.01.11.
11 Global Colorad 2,4"x5,5"x1, Besi , 02.04.0 1
Positioning a A 300 4" plastik / 3.01.71
system (GPS) (Oregon Elektronik
)
12 Kendaran roda transmisi Metal, Plastik 1
2 manual dll
13 Mesin antrian - Metal, Plastik 1
dll

6. Denah Ruangan Dan Lokasi

Lokasinya berdekatan dengan puskesmas ngampilan

7. Profil Klinik

Fisioterapi adalah suatu cara atau bentuk pengobatan untuk mengembalikan fungsi
suatu organ tubuh dengan memakai tenaga alam. Dalam fisioterapi tenaga alam yang
dipakai antara lain listrik, sinar, panas, dingin, massage dan latihan yang mana
penggunaannya disesuaikan dengan batas toleransi penderita sehingga didapatkan efek
pengobatan.[Krausen.1985]. Menurut Departemen Kesehatan Indonesia Fisioterapi
adalah suatu pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk individu dan atau kelompok
dalam upaya mengembangkan, memelihara, dan memulihkan gerak dan fungsi sepanjang
daur kehidupan dengan menggunakan modalitas fisik, mekanis, gerak dan
komunikasi.difinisi lain daripada fisioterapi adalah merupakan ilmu yang menitik
beratkan untuk menstabilkan atau memperbaiki gangguan fungsi alat gerak/fungsi tubuh
yang terganggu yang kemudian diikuti dengan proses/metode terapi gerak.Istilah yang
sinonim adalah Physical therapy, Physiotherapy, Terapi Fisik, atau Kadang juga disebut
pulih fisik. Pelayanan Fisioterapi relative aman dari pengaruh yang dapat merugikan
kesehatan karena tidak menggunakan obat-obatan atau bahan kimia ,demikian pula
penyinaran yang dilakukan fisioterapis bukanlah penyinaran yang dapat merusak atau
mematikan sel2 tubuh seperti yang banyak dikwatirkan oleh sebagian
masyarakat.melainkan sinar infra merah yang kita ketahui terdapat pula pada sinar
matahari.

Sifat Layanan Fisioterapi

Dalam menjalankan tugasnya fisioterapi bersifat mandiri,dependensi/ketergantungan
dan interdependensi/saling kertergantungan.
Denah Lokasi
Plang Fisioterapi
 Alat-alat yang ada di klinik

Alur pelayanan di klinik fisioterapi

 8. Persyaratan Pelaksana Klinik

SURAT SANGGUP MENJADI PELAKSANA

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ENDANG FITRAWATI

Tempat, Tanggal lahir : AIR RAYA 03-03- 1996

Alamat : JL.HR. SOEBRANTAS

Menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia bekerja shift

2. Tidak terlibat dalam penyalahgunaan Narkoba dan bersedia menyerahkan Surat
Keterangan Bebas Narkoba saat dinyatakan lolos seleksi
3. Tidak dalam sedang keadaan hamil dan bersedia tidak hamil selama masa kontrak
(bagi pelamar wanita)
4. Bersedia untuk tidak terikat kontrak kerja dengan pihak lain
5. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari pegawai negeri atau swasta
6. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi PNS dan atau pegawai BLUD
7. Sanggup mengemban visi dan misi klinik

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yogyakarta 20 DESEMBER 2017

Yang membuat pernyataan

(materai)

(Nama Terang)
 9. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengolahan Dan Pemantauan Lingkungan

………………………………………………

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ENDANG FITRAWATI
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : JL.HR. SOEBRANTAS
Nomor Telepon :0822-4202-1290

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Perusahaan / Usaha : KLINIK KECANTIKAN
Alamat Perusahaan / Usaha : JL.HR. SOEBRANTAS
Nomor Telepon Perusahaan : 0822-4202-1290
Jenis Usaha / Sifat Usaha :KESEHATAN
Kapasitas Produksi : -

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui :

1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh

pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut diatas, dan
bersedia
untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

Tanggal 03 MARET 2020

Yang menyatakan,

Materai ,Tanda tangan, Stempel

(……….NAMA……………)
Nomor Bukti
Penerimaan oleh PTSP
Provinsi DKI Jakarta
Tanggal
Penerima Kepala Kantor PTSP Kota / Kabupaten

Tanda tangan dan Stempel

(………….Nama…………….)
NIP.
 11. Surat Izin Pengolahan Limbah

Nomor :
Lampiran : Satu Berkas
Perihal : Permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC)& Daftar Ulang

Kepada Yth.
Bapak Bupati Tangerang
Melalui Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
Kabupaten Tangerang
Di –
TIGARAKSA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENDANG FITRAWATI.

Pemohon
Jabatan : DIREKTUR
Nama : KLINIK KECANTIKAN
Perusahaan
Jenis : KESEHATAN
Usaha
Alamat : ……………………………………………………………..

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pembuangan limbah

cair yang telah diolah menggunakan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
ke Sungai/Kali ……………………………, Bersama ini kami sampaikan data-
data pembuangan limbah cair sebagai berikut :

1. Jumlah Limbah Cair yang akan : ………………………………

dibuang
2. Kapasitas IPAL yang dimiliki : ………………………………
3. Waktu pembuangan limbah cair : ………………………………
4. Saluran pembuangan limbah : ………………………………
cair berupa

Sebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan :

1. Data Isian Formulir Izin Pembuangan Limbah Cair,

2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan,
4. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB),
5. Foto Copy Izin Undang-Undang Gangguan (HO),
6. Foto Copy Izin Pembuangan Limbah Cair Terakhir (Untuk Daftar
Ulang),
7. Foto Copy SIPA (Bila Menggunakan Air Bawah Tanah),
8. Foto Copy Hasil Analisa Laboratorium Air Limbah,
9. Gambar Konstruksi IPAL.

Demikianlah permohonan ini Kami sampaikan, atas bantuannya Kami

sampaikan ucapan terima kasih.

Tangerang, ………………………………..

Pemohon,

Stempel perusahaan

………………………………………………
 12. Surat Izin Operasional

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL KLINIK

Yogyakarta, 20 DESEMBER 2017

Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Bupati DIY
Perihal : Permohonan Izin Operasional Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan
Klinik Mandiri Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Sleman
di –
Yogyakarta
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ENDANG FITRAWATI

2. Umur : 21 TAHUN

3. Pekerjaan : PNS DI RSUD NATUNA

4. Alamat : _JL.HR.SOEBRANTAS

5. No. Tlp. / HP : 0822-4202-1290

Dengan ini kami mengajukan Izin Operasional Klinik Mandiri, dengan data-data sebagai
berikut :

1. Nama Klinik : KLINIK KECANTIKAN

2. Alamat : JL.HR.SOEBRANTAS

3. Telepon : 0822-4202-1290

4. Dengan Sarana : -

5. Nama Pemilik Sarana -

6. Alamat : -

7. NPWP :-

8. Nomor Akte : -

9. Nama Notaris : -
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan disertai materai Rp.
6000,- dan

Cap/Stempel Perusahaan

2. Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan

3. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP apabila pengurusan diwakilkan

4. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman

5. Izin Mendirikan Klinik Mandiri, bagi permohonan Izin Operasional untuk pertama kalinya

6. Profil Klinik Mandiri

7. Isian Instrument Self Assessment Penetapan Kelas

8. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta daftar sarana dan Prasarana yang
dimiliki Klinik

9. Izin Penggunaan Bangunan (IPB) dan Sertifikat Layak Fungsi

10. Dokumen Pengelolaan Lingkungan Berkelanjutan

11. Daftar Inventaris Peralatan Medis, Penunjang Medis dan Non Medis

12. Sumber Daya Manusia yang terdiri dari :

a. Data Kepegawaian Direktur Klinik, dilengkapi dengan :

- Fotocopy ijazah fisioterapi

- Fotocopy Surat Penugasan (SP)

- Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP)

- Surat Pengangkatan sebagai Direktur Klinik

- Surat Pernyataan Tidak Keberatan sebagai Direktur Klinik

b. Data Kepegawaian Fisioterapi yang bekerja di Klinik Mandiri, dilengkapi dengan :

- Fotocopy Ijazah Fisioterapi

- Fotocopy Surat Penugasan (SP)/ Surat Tanda Register Fisioterapi

- Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP)

- Surat Pengangkatan sebagai Tenaga Fisioterapi di Klinik Mandiri oleh Pemilik (untuk
Tenaga Paruh Waktu)

- Surat Izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu

- Surat ikatan Kerja antara Tenaga Medis Paruh Waktu dengan Direktur Klinik

c. Data Kepegawaian Paramedis, dilengkapi dengan Fotocopy Ijazah yang telah Dilegalisir

d. Data Kepegawaian Non Medis, dilengkapi dengan Fotocopy Ijazah yang telah Dilegalisir

13. Berita Acara Hasil Uji Fungsi Peralatan Kesehatan disertai Kelengkapan Berkas
Izin Pemanfaatan

dari Instansi Berwenang

14. Struktur Organisasi Klinik Mandiri

Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

(_____________________)
 13. MPWP

FORMAT SURAT PERMOHONAN KETERANGAN STATUS WAJIB PAJAK

Nomor : -
Hal : Permohonan Keterangan Status Wajib Pajak

Kepada Yth.
Kepala KPP-

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ENDANG FITRAWATI
NPWP : -
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : JL.HR.SOEBRANTAS , NATUNA
Nomor Telepon : 0822-4202-1290
Bertindak selaku : -
Wajib Pajak
Wakil Wajib Pajak/Kuasa *)

Dari Wajib Pajak

Nama : -
NPWP : -
Alamat : -

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Keterangan Status Wajib Pajak untuk

memenuhi persyaratan mendapatkan layanan publik tertentu dari - untuk layanan public-

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

*) dalam hal kuasa harus dilampirkan surat kuasa khusus

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN KETERANGAN STATUS WAJIB

PAJAK

Angka 1 : Diisi sesuai dengan penomoran surat Wajib Pajak

Angka 2 : Diisi dengan nama dan alamat KPP tempat mengajukan permohonan
Keterangan Status Wajib Pajak
Angka 3 : Untuk Wajib Pajak Orang Pribadi, diisi dengan nama Wajib Pajak atau
kuasa yang menandatangani surat permohonan.
Untuk Wajib Pajak Badan, diisi dengan nama wakilatau kuasa yang menandatangani surat
permohonan.
Angka 4 : Diisi dengan NPWP dari Wajib Pajak, wakil atau kuasa yang
menandatangani surat permohonan.
Angka 5 : Diisi dengan jabatan wakil yang menandatangani surat permohonan. Dalam hal
permohonan diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi nomor 6 tidak perlu diisi.
Angka 6 : Diisi dengan alamat dari Wajib Pajak, wakil atau kuasa yang
menandatangani surat permohonan.
Angka 7 : Diisi dengan nomor telepon dari Wajib Pajak, wakil atau kuasa yang
menandatangani surat permohonan.
Angka 8 : Diisi nama Wajib Pajak. Dalam hal permohonan diajukan oleh Wajib Pajak
Orang Pribadi nomor 8 tidak perlu diisi.
Angka 9 : Diisi NPWP Wajib Pajak. Dalam hal permohonan diajukan oleh Wajib
Pajak Orang Pribadi nomor 9 tidak perlu diisi.
Angka 10 : Diisi alamat Wajib Pajak. Dalam hal permohonan diajukan oleh Wajib
Pajak Orang Pribadi nomor 10 tidak perlu diisi.
Angka 11 : Diisi nama Instansi Pemerintah yang memberikan layanan publik.
Angka 12 : Diisi jenis layanan publik.
Angka 13 : diisi dengan kota tempat, tanggal, bulan dan tahun surat
permohonanditandatangani.
Angka 14 : Diisi dengan nama dan tandatangan pemohon sebagaimana tercantum dalam
nomor 4.

Plt. DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

ttd

KEN DWIJUGIASTEADI

Salinan sesuai dengan aslinya

SEKRETARIS DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEPALA BAGIAN ORGANISASI DAN TATALAKSANA

ttd.
ODING RIFALDI
NIP 197003111995031002
PERMOHONAN IZIN KLINIK UTAMA
Nomor : Jakarta, 20 DESEMBER 2017
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin Klinik Utama
Yth. Kepala Kantor PTSP
Kota Administrasi Jakarta ...............
Di-
Jakarta
Bersama ini kami ……………………………
sampaikan permohonan izin …………………….………
untuk mendirikan Klinik ……
dengan klasifikasi ……………………………
UTAMA: …………………….………
Nama Klinik Utama : ……
Nama Pemohon : ……………………………
Nama Badan Usaha : …………………….………
Alamat Klinik Utama : ……
Nama Pimpinan/ Pemilik : Jln
Penanggung Jawab Klinik : ……………………………
Jenis Pelayanan yang : …………………….………
diberikan Kelurahan
Waktu Pelayanan : ……………………………
……….……………
Kecamatan
……………………………
……….……………
Kota Aministrasi Jakarta
…………….………………
……
No. Telp/Fax/HP
…………….………………
……………
……………………………
…………………….………
……
……………………………
…………………….………
……
1.
……………………………
…………………….………
…
2.
……………………………
…………………….………
…
3.
……………………………
…………………….………
…
4.
……………………………
…………………….………
…
5.
……………………………
…………………….………
…

Hari
……………………………
……………….……………
Jam
…………………………s.d
.…………….……………
Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap satu:
1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan
data;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP),
jika WNI;
4. Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor, jika WNA;
5. Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum dilengkapi dengan:
a. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang
dikeluarkan oleh:
1) Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;
2) Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
3) Pengadilan Negeri, jika CV;
b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta
Pendirian mengalami perubahan;
6. NPWP Badan Hukum;
7. Jika dikuasakan:
a. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
b. KTP orang yang diberi kuasa;
8. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi];
9. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi];
10. Dokumen Lingkungan [Fotokopi];
11. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dan Surat Perjanjian Kerjasama
PembuanganLimbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin
Pengelolaan Limbah dari Kementerian Lingkungan Hidup [Fotokopi];
12. Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) perawat atau tenaga kesehatan lain
(apoteker, asisten apoteker, dan lain-lain) yang bekerja di klinik [Fotokopi];
13. Izin Apotek/Depo Obat/Laboratorium/Fisioterapi/Pelayanan lainnya (jika memiliki izin
tersendiri) [Fotokopi];
14. Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab dari pemilik klinik;
15. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesediaan sebagai
penanggung jawab klinik;
16. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung (untuk PNS atau TNI atau POLRI
atau BUMN atau BUMD); 17. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari
pemilik klinik yang menyatakan tidak akan melakukan:
a. Tindakan aborsi;
b. Tindakan anastesi umum dan spinal;
c. Tidak rawat inap (jika klinik utama non rawat inap).
18. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari setiap dokter yang berpraktik di
klinik yang menyatakan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik;
19. Sertifikat pendidikan dan pelatihan (estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN PONED,
EKG, USG, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau
organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah;
20. Sertifikat izin edar alat kesehatan yang digunakan dari Kementerian Kesehatan dan
jadwal pengujian dan kalibrasi alat dimaksud;
21. Klinik yang menggunakan alat kesehatan radiasi pengion harus melampirkan izin dari
Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) yang masih berlaku [Fotokopi];
22. Surat kerjasama dengan Puskesmas Kecamatan setempat;
23. Surat Kerjasama (MOU) dengan Rumah Sakit terdekat sebagai rujukan pasien
24. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
a) Struktur organisasi klinik;
b) Daftar ketenagaan (tenaga medis dan non kesehatan);
c) Denah lokasi dengan situasi sekitarnya;
d) Denah ruangan klinik;
e) Data kelengkapan bangunan atau ruangan;
f) Daftar kelengkapan alat medis dan non medis;
g) Daftar obat yang tersedia;
h) Daftar tarif dan jenis pelayanan yang dilengkapi dengan nama penanggung jawab
pelayanan;
i) Pasfoto berwarna dokter penanggung jawab ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
25. Jika tanah atau bangunan disewa:
a) Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan;
b) Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan
tanah; atau
c) bangunan digunakan;
d) Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]; Demikian
permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
Jakarta, 20 DESEMBER 2017
Materai
6000
(ENDANG FITRAWATI)

KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ENDANG FITRAWATI
Alamat : JL.HR. SOEBRANTAS , NATUNA
Bidang Usaha : KLINIK KECANTIKAN
Jenis Usaha : -
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 20 DESEMBER 2017

Pemohon,
materai Rp.6000,-
( ENDANG FITRAWATI)
Nama Jelas dan Tanda tangan