Disusun oleh
Nim : 201410301066
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Mendirikan Bangunan
baru/bangunan tambahan/mengubah sebagian atau seluruh bangunan/membongkar sebagian
atau seluruh bangunan dari kayu/batu/beton/besi.
Kepada : PT
Nama : Khayub Iqbal
Alamat : Jl. Pahlawan no 17
Keterangan lain :-
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan kelengkapan surat permohonan
sebagai berikut:
1. Foto copy KTP, tanda lunas PBB dan SPPT tahun terakhir (sebanyak 2 set);
2. Foto copy surat bukti hak kepemilikan tanah yang sah diketahui oleh pejabat yang
berwenang;
3. Hasil penelitian lokasi untuk rumah tinggal dan syarat zoning untuk non rumah
tinggal yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Permukiman Kota Surabaya.
4. Surat Pernyataan permohonan Izin Mendirikan Bangunan;
5. Gambar rencana bangunan (bestek) skala
6. Perhitungan dan gambar konstruksi:
Demikian Surat Permohonan ini dibuat, dengan harapan untuk memperoleh persetujuan.
Kompetensi Pelaksana
12. a. Jenjang pendidikan :
- minimal Diploma III,
diutamakan Jurusan
Kesehatan Masyarakat (Front
Office)
- minimal Diploma III ,
semua jurusan (Back Office)
b. Pelatihan : Diklat PTSP
c. Pangkat : minimal Penata
Muda, III/a
d. Jabatan : Fungsional
Umum
Pengawasan Internal
13. - Kepala Seksi Pelayanan
(Front Office)
- Kepala Seksi Pengolahan
dan Pelaporan (Back Office)
- Kepala Seksi Informasi dan
Pengaduan
Pelaksanaan pengawasan
tertulis melalui lembar
kendali dan uraian proses
berkas pada map berkas izin
Jumlah Pelaksana
14. - 1 orang (Front Office)
- 1 orang (Back Office)
Dengan ini bermaksud untuk mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Tempat
Usaha dengan identitas usaha sebagai berikut :
Demikian permohonan saya buat, atas perhatian dan izin yang diberikan saya sampaikan
banyak terima kasih.
Hormat saya,
Pemohon,
2. Surat Izin Gangguan
2. PermohonanUlang :
(Selama perusahaan tidak melakukan perubahan / perluasan bangunan
dan usaha)
a. Formulir permohonan bermaterai secukupnya.
b. Fotocopy KTP pemohon / penanggungjawab dan surat kuasa jika
identitas pemohon tidak sama dengan penanggungjawab.
c. Fotocopy akte pendirian perusahaan badan hukum / badan usaha
beserta seluruh perubahahannya dan pengesahannya.
d. Fotocopy NPWP perusahaan / perorangan.
e. Fotocopy Izin Usaha.
f. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan.
g. Fotocopy Izin Gangguan / HO sebelumnya.
h. Fotocopy Dokumen Lingkungan dan Izin Lingkungan / Rekomendasi
AMDAL / Rekomendasi UKL – UPL (sesuai ketentuan perundang –
undangan).
i. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).
4. PermohonanPerubahan :
a. Formulir permohonan bermaterai secukupnya.
b. Fotocopy KTP pemohon / penanggungjawab dan surat kuasa jika
identitas pemohon tidak sama dengan penanggungjawab.
c. Fotocopy akte perubahan yang telah mendapatkan pengesahan (untuk
PT disahkan oleh Menkum Dan HAM, sedangkan CV disahkan oleh
Pengadilan Negeri setempat).
d. Fotocopy NPWP perusahaan / perorangan.
e. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal / Izin Prinsip Perluasan
Penanaman Modal / Izin Usaha.
f. Bukti kepemilikan / penguasaan tanah dan bangunan.
g. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (perubahan).
h. Fotocopy Izin Gangguan / HO yang dimiliki.
i. Fotocopy Dokumen Lingkungan dan Izin Lingkungan / Rekomendasi
AMDAL / Rekomendasi UKL – UPL (sesuai ketentuan perundang –
undangan).
j. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).
KOP PERUSAHAAN
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak Bupati Kebumen
Permohonan Izin Cq. Kepala Dinas Penanaman
Perihal :
Gangguan/ HO Modal Dan PTSP
Di
Kebumen
c. No Tlp : 087737773392
d. Lokasi usaha yang di mohonkan : Kompleks Pasar Keputihan
e. Bidang usaha :KESEHATAN
f. Produk dan Jasa :KESEHATAN
Dan dengan ini kami menyatakan bahwa data yang kami sampaikan tersebut diatas benar
benar riil dan copy dokumen yang kami lampirkan sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan izin ini sesuai aslinya dan dapat dipertanggunjawabkan secara hukum. Apabila
di kemudian hari terdapat ketidakbenaran atas data dand okumen yang dimaksud maka kami
bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang
berlaku.
Nama : H. Untung S
Sesuai hasil keputusan Musyawarah antara kedua belah pihak telah sepakat membuat
perjanjian Kontrak Rumah dengan ketentuan sebagai berfikut :
Pasal I
Pihak Pertama menjamin Pihak Kedua bahwa Pihak Pertamalah satu-satunya pemilik dan
pemegang hak mutlak atas Rumah tersebut, dan menjamin pula Pihak Pertama pada Pihak
Kedua bilamana ada pihak ketiga yang mengaku punya hak atas Rumah tersebut.
Pasal II
Pihak Pertama telah merngontrakkan sebuah Rumah kepada Pihak Kedua yang terletak Di
Jalan Pemuda No.139 Kelurahan Sabilambo Kec.Kolaka Kab.Kolaka Serifikat Hak Milik
No.237 Tgl.7 Maret 1997 dan Gambar situasi No.185/97 Tgl.6 Maret 1997 An. Tausan serta
Akta Jual Beli No.36/AJB/ KEC.KLK/V/2005, tanggal 9 Mei 2005 Luas : 2332 M2
Atas nama HJ. Rukia beralamat Kel. Sea Kec.Latambaga Kab. Kolaka Sultra Dengan harga
Kontrakan sejumlah Rp.15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah )
Selama 5 ( lima ) Tahun terhitung tanggal 15 Juni 2006 Sda 15 Juni 2011 untuk
Kantor/Sekretariat Dewan Pimpinan Daerah ( DPD ) Partai Peduli Rakyat Nasional
Kab.Kolaka-Sultra.
Pasal III
Pihak Pertama telah menerima uang pembayaran Kontrakan Rumah tersebut yang dibuktikan
dengan Kwitansi.
Pasal IV
Pihak Kedua berhak merubah keadaan bentuk rumah tersebut dengan seizin Pihak Pertama.
Pasal V
Pihak Kedua Tidak bertanggung jawab atas kerusakan bangunan rumah tersebut akibat
karena Hujan, bencana alam / gempa bumi dan huru hara.
Pasal VI
Pihak Kedua diwajibkan membayar rekening listrik, telepon dan air selama masa kontrak
berlangsung.
Pasal VII
Pihak Pertama berkewajiban membayar Pajak Kontrak Rumah, serta Pajak Bumi dan
Bangunan selama masa Kontrakan berlangsung.
Pasal VIII
Pihak Pertama tidak dibenarkan mengontrakkan ke Pihak Ketiga selama masih dalam masa
Kontrakan dari Pihak Pertama.
Pasal IX
Pihak Kedua tidak dibenarkan mengalihkan sisa masa Kontrakan kepada Pihak Ketiga tanpa
seizin dari Pihak Pertama.
Hal-hal yang belum tercantum didalam perjanjian ini, akan dimusyawarakan dikemudian
hari.
Demikian perjanjian Kontrak Rumah ini kami buat dan kami Tanda Tangani dalam keadaan
sadar, sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Saksi – Saksi :
Mengetahui :
SURAT PERNYATAAN
Umur : 22TAHUN
Agama : Islam
Direktur
Sebagai Wujud membangun silaturahmi dan menjalin persaudaraan diantara Rukun Warga /
Rukun Tetangga, maka dianggap perlu kami yang tercantum Namanya dibawah ini
memberikan Izin / dukungan sebagai berikut :
1……………………………….(……………………………….)
2……………………………….(……………………………….)
3……………………………… (……………………………….)
4……………………………….(……………………………….)
7. Profil Klinik
Fisioterapi adalah suatu cara atau bentuk pengobatan untuk mengembalikan fungsi
suatu organ tubuh dengan memakai tenaga alam. Dalam fisioterapi tenaga alam yang
dipakai antara lain listrik, sinar, panas, dingin, massage dan latihan yang mana
penggunaannya disesuaikan dengan batas toleransi penderita sehingga didapatkan efek
pengobatan.[Krausen.1985]. Menurut Departemen Kesehatan Indonesia Fisioterapi
adalah suatu pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk individu dan atau kelompok
dalam upaya mengembangkan, memelihara, dan memulihkan gerak dan fungsi sepanjang
daur kehidupan dengan menggunakan modalitas fisik, mekanis, gerak dan
komunikasi.difinisi lain daripada fisioterapi adalah merupakan ilmu yang menitik
beratkan untuk menstabilkan atau memperbaiki gangguan fungsi alat gerak/fungsi tubuh
yang terganggu yang kemudian diikuti dengan proses/metode terapi gerak.Istilah yang
sinonim adalah Physical therapy, Physiotherapy, Terapi Fisik, atau Kadang juga disebut
pulih fisik. Pelayanan Fisioterapi relative aman dari pengaruh yang dapat merugikan
kesehatan karena tidak menggunakan obat-obatan atau bahan kimia ,demikian pula
penyinaran yang dilakukan fisioterapis bukanlah penyinaran yang dapat merusak atau
mematikan sel2 tubuh seperti yang banyak dikwatirkan oleh sebagian
masyarakat.melainkan sinar infra merah yang kita ketahui terdapat pula pada sinar
matahari.
SURAT PERNYATAAN
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
(materai)
(Nama Terang)
9. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengolahan Dan Pemantauan Lingkungan
………………………………………………
Nomor Bukti
Penerimaan oleh PTSP
Provinsi DKI Jakarta
Tanggal
Penerima Kepala Kantor PTSP Kota / Kabupaten
(………….Nama…………….)
NIP.
Nomor :
Lampiran : Satu Berkas
Perihal : Permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC)& Daftar Ulang
Kepada Yth.
Bapak Bupati Tangerang
Melalui Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
Kabupaten Tangerang
Di –
TIGARAKSA
Tangerang, ………………………………..
Pemohon,
Stempel perusahaan
………………………………………………
2. Umur : 22 TAHUN
3. Pekerjaan : PNS di Kabupaten Kebumen dan pemilik Patra Mualia Stroke Center
Dengan ini kami mengajukan Izin Operasional Klinik Mandiri, dengan data-data sebagai
berikut :
3. Telepon : 087737773392
4. Dengan Sarana : -
6. Alamat : -
7. NPWP :-
8. Nomor Akte : -
9. Nama Notaris : -
1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan disertai materai Rp.
6000,- dan
Cap/Stempel Perusahaan
5. Izin Mendirikan Klinik Mandiri, bagi permohonan Izin Operasional untuk pertama kalinya
11. Daftar Inventaris Peralatan Medis, Penunjang Medis dan Non Medis
- Surat Pengangkatan sebagai Tenaga Fisioterapi di Klinik Mandiri oleh Pemilik (untuk
Tenaga Paruh Waktu)
- Surat ikatan Kerja antara Tenaga Medis Paruh Waktu dengan Direktur Klinik
c. Data Kepegawaian Paramedis, dilengkapi dengan Fotocopy Ijazah yang telah Dilegalisir
d. Data Kepegawaian Non Medis, dilengkapi dengan Fotocopy Ijazah yang telah Dilegalisir
13. Berita Acara Hasil Uji Fungsi Peralatan Kesehatan disertai Kelengkapan Berkas
Izin Pemanfaatan
(_____________________)
13. MPWP
Nomor : -
Hal : Permohonan Keterangan Status Wajib Pajak
Kepada Yth.
Kepala KPP-
ttd
KEN DWIJUGIASTEADI
ttd.
Yuniar Jannah
NIP 197003111995031002
Hari
……………………………
……………….……………
Jam
…………………………s.d
.…………….……………
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Asna Lintang Atiqoh
Alamat : Jl Raya Soka Petanahan Kedawung Pejagoan Kebumwn
Bidang Usaha : PATRA MULIA STROKE CENTER
Jenis Usaha : -
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab l
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan
yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.