Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian
(SIKTS) pada …................………………........................................................................................
Alamat .............................................................................................................................................
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2013.
Lumajang , ……………………….
Pemohon :
…………………………...
Catatan :
1. Berkas dapat diterima apabila lengkap
Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Yth : Kepala Dinas Penanaman
Sanitarian (SIKTS) Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lumajang
Di
LUMAJANG
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian
(SIKTS) pada …................………………........................................................................................
Alamat .............................................................................................................................................
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2013.
Lumajang , ……………………….
Pemohon :
…………………………...
Catatan :
1. Berkas dapat diterima apabila lengkap
SURAT PERNYATAAN DOMISILI TEMPAT KERJA
DI FASILITAS KESEHATAN TENAGA
SANITARIAN
Dengan ini menyatakan bahwa saya melaksanakan pekerjaan sebagai Tenaga Sanitarian pada:
1. FASILITAS KESEHATAN PERTAMA
Nama Faskes : …………………………………………………………………
Alamat : Jl……………………………………………………………….
Dsn………………… RT……………… RW. …………
Kel/Desa…………… Kecamatan…………………………
Jam Pelayanan Kerja : …………………………………………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan apabila ternyata
dikemudian hari tidak memenuhi pernyataan ini saya sanggup menerima sanksi dan bersedia
untuk dicabut izin yang telah diterbitkan.
Lumajang , ……………………….
Yang Membuat Pernyataan:
Materai 10.000
…………………………...
SURAT PERNYATAAN TENAGA SANITARIAN
Lumajang , ……………………….
Yang Membuat Pernyataan:
Materai 10.000
…………………………...
SURAT PERNYATAAN FASKES PERTAMA
Nama : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Rumah
……………………………………………………………………………………
No : ……………………………………………………………………………………
Telp/HP
Tempat : ……………………………………………………………………………………
Praktik
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Praktik
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.
Lumajang , ……………………….
…………………………...