FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG

Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang

Nomor: 445/ 8451.1/ 427.35/2014

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Jend. S. Parman No. 13 Telp. (0334) 881066
LUMAJANG - 67316
2014

1
 Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang ini
dapat terselesaikan.
Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikan
secara konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah sebagai ujung
tombak pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan tersebut serta
mengakomodasi kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingkat
pertama/ dasar, maka Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang perlu untuk menyusun
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang (FOKD
Lumajang)
FOKD Lumajang memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk
pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi
dan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungsi dan
tingkatnya, meliputi sarana puskesmas, Puskesmas Pembanttu dan Ponlindes/ Ponkesdes.
Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada
masyarakat, FOKD Lumajang sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi referensi
dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di Puskesmas, diharapkan juga dapat
berfungsi sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan penggunaan obat secara
rasional, efektif dan efisien.
Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain
adalah : Menjamin aksesibilitas obat yang aman , berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam
jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional /
JKN .
Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh dedikasi telah
banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga FOKD ini bisa
terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin.

Lumajang, 1 September 2014

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lumajang

dr. BAYU WIBOWO, Ign.

2
 Tim Perumus :

Ketua : Drg. Rina Dwi Astuti, M.Kes (Kabid, Yankes)

Sekretaris : Dra. Tri Musyarofah, Apt. (Kepala IPFK)

Arie Risdiyanti, SKM (Staf yankes)

Anggota :

1. Dr. Rosyidah Zakfar (Kepala Puskesmas Kunir)

2. Dr. Wawan Arwijanto (Kepala Puskesmas Pasirian)
3. Dr. Zainul Arifin (Dokter Puskesmas Klakah)
4. Dr. Djoni Subagyo, M.Kes (Staf Yankes)
5. Drg. Erwan Budi Santoso (Kasi. Yankesdas)
6. Drg. Maria Tjendrawati (Kepala Puskesmas Labruk
Kidul)
7. Indah Kusumawati, S.Si., Apt (Kasi Farmakmin)
8. Sri Lestari, S.Si., Apt. (Apoteker Puskesmas Kota)
9. Eka Yulianti M, S.Si., Apt.
10.Fachruddin Yusuf, S,Farm., Apt.
11.Nuriatul Maulida, S.Farm., Apt.
12.Iswahyuni, AMd. Kebid.
13.Askap Hariyanto, A.Md. Kep.
14.Tjahjaningroem Mijostoetik

3
 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG
NOMOR : 445/ 8451.1 /427.35/2014

TENTANG

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG
(FORKAB. LUMAJANG)

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

dasar di Fasilitas Kesehatan milik pemerintah daerah
(Puskesmas), maka perlu menjamin aksesibilitas obat yang
aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan
jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) di Kabupaten Lumajang perlu disusun
daftar obat dalam bentuk Formularium Kabupatenl;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang tentang Formularium
Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (PKD) di Puskesmas
Kabupaten Lumajang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;

2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/III/
2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional

4
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/
068/I/2010 tentang Kewajiban menggunakan obat generik di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah
9. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/ 2013
tentang Formularium Program JKN
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/ IX/2013
Tentang Formularium Nasional
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Lumajang tentang
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas
Kabupaten Lumajang (Forkab. Lumajang).
Kedua : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas
Kabupaten Lumajang sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
merupakan Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas
Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat
serta pelayanan kesehatan termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di
Puskesmas Kabupaten Lumajang.
Ketiga : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Forkab
Lumajang, maka dapat digunakan obat lain secara terbatas

5
 berdasarkan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lumajang.
Keempat : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini
dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang dengan
melibatkan organisasi profesi sesuai tugas pokok dan fungsi masing-
masing.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : 1 September 2014

A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LUMAJANG
Plh.

dr. BAYU WIBOWO, Ign.

NIP. 196307241989101002

6
 Lampiran: Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang
Nomor : 406 / 8451.1 /427.35/2014
Tanggal : 1 September 2014

DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG
(FORKAB. LUMAJANG)

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID,
ANTIPIRAI
ANALGESIK
1.1
NARKOTIK
Kodein tab 10 mg v
ANALGESIK NON
1.2
NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg v

tab 400 mg v v v
2. Ibuprofen Sir 200 mg/ 5 mL
sir 100 mg/5 mL

4. Ketorolac Inj 10 mg/ml, v

Inj 30 mg/ml, v

5. Kalium Diklofenak tab 50 mg, v

6. Natrium Diklofenak tab 50 mg, v

7. Parasetamol tab 500 mg, v v v

sir 120 mg,/5 ml,
v v v
btl 60 ml
Tts (Drop) 60 mg/0,6
v
ml
supp 240 mg v
supp 125 mg v
8. Meloksikam Tablet 15 mg v
9. Metamizole inj 250mg/ml, Ampl@2ml v

1.3 ANTIPIRAI

7
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
1 Alopurinol tab 100 mg, v
tab 500 mg, btl
2 Probenesid v
100/1000 tab

2 ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
semprot, btl 100 ml,
Etil Klorida Kemasan harus kedap v v
udara
inj infiltr 1% (HCl),
Lidokain v v v
Amp@ 2 ml
inj infiltr 2% , s.k (HCl)
Comp, Amp@ 2 ml v v v
gel 2%, tube 10 g v
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
Oksigen i.h, gas dalam tabung v v v

2.3 PROSEDUR PRE OPERATIF, OBAT untuk

Atropin tab 0,5 mg v
inj. 0,25 mg/mL
(i.v./i.m/s.k.) v
Diazepam inj. i.v./i.m 5 mg/ml, v

3 ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

inj 5 mg/ml (sebagai
1 Deksametason natrium fosfat),Amp v v v
@ 1 ml
inj i.v/i.m 10 mg/ml
2 Difenhidramin v v v
(HCl), amp @ 1 ml
inj i.v/ s.k/i.m 0,1%
(sebagai
3 Epinefrin (Adrenalin) v v v
HCl/bitartrat), Amp @
1 ml
4 Klorfeniramin tab 4 mg (maleat), v v v
5 Loratadin tab. 10 mg v
6 Setirizin tab. 10 mg v
Sirup 5 mg/ml v
4 ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 Atropin inj. 0,25 mg/mL v
3 Kalsium Glukonat Inj. 100 mg/ml v v v
(Ca Gluconat)
4.2 UMUM
Karbon Aktif (karbo Adsorben) v v v
5 ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 Diazepam inj i.m/i.v 5 mg/ml, v

8
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
lar rektal 5 mg/2,5 mL v
kaps 100 mg (garam
Fenitoin Na.
2 Na), kaps v
inj 50 mg/ml (garam
Na), ktk 10 amp @ 2 ml v
v
3 Fenobarbital tab 30 mg, v
Inj.50 mg/ml v
4 Magnesium Sulfat inj 20% v v v
inj 40% v v v
tab sal 250 mg v
5 Valproat tab sal 500 mg v
sir 250 mg/5 mL v
6 Karbamazepin tab 200 mg v
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1. Albendazol tab 400 mg v v v
2. Mebendazol tab 100 mg, 500 mg v
tab scored 125 mg
3. Pirantel &250 mg (sebagai v v v
pamoat),
4. Prazikuatel
tab scored 300 mg &
v
600 mg
6.1.2 Antifilaria
tab scored 100 mg
Dietilkarbamazin v
(sitrat),
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
tab scored 500 mg,
1 Amoksisilin Trihidrat ktk 10 str @ 10 tab v v v
scored
sir `125 mg/5ml v v v
Sir. forte 250 mg/5 ml v v v
serb inj i.m/i.v 1000
2 Ampisilin mg/vial (sebagai v
garam Na),
3 Amoksiklav Kapl. 625 mg
inj i.m 1,2 juta UI/ml, ktk
4 Benzatin Benzilpenisilin 25 vial @ 4 ml v
inj i.m 2,4 juta UI/ml, ktk
25 vial @ 10 ml v
serb inj i.m 3 juta UI/vial,
5 Prokain Benzilpenisilin ktk 100 vial
v
serb inj i.m 1 juta UI/vial,
ktk 100 vial
v
6 Sefadroksil Kaptab 500 mg v

9
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
Serbuk Inj 1000
v
7 Sefotaksim mg/Vial
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1
1 Doksisiklin kaps 100 mg , v v
kaps 500 mg (HCl),
v v v
3 Tetrasiklin str @ 10 kaps
6.2.2.2 Kloramfenikol
Kloramfenikol Kaps 250 mg, 500 mg v
Serbuk Inj. 1.000 mg v
Thiamfenicol Kaps. 500 mg v
susp 125 mg/5 ml ,
v
btl 60 ml
6.2.2.3 Sulfa-Trimetoprim
1 Kombinasi :
Kotrimoksazol DOEN I Sulfametoksazol 400
v v v
(dewasa) mg
Trimetoprim 80 mg
2 Tiap 5 ml Suspensi : Kombinasi :
Sulfametoksazol 200
v v v
(Btl = 50 ml) mg
Trimetoprim 40 mg
3 Kotrimoksazol forte Kombinasi : v v v
sulfametoksazol 800
mg
trimetropim 160 mg
6.2.2.4 Makrolid
sir 200 mg/5 ml
Eritromisin (sebagai etil suksinat), v v
btl 60 ml
kaps 500 mg (sebagai
v v
stearat),
6.2.2.4 Aminoglikosida
inj. 10 mg/ml, 40
Gentamisin v
mg/Ml
Krim 0,1 %, 5 gram v v v
Kanamycin Serbuk Inj. 1.000 mg v
klindamisin Kapsul Kaps. 150 mg v
6.2.2.7 Kuinolon
Siprofloksasin tab scored 500 mg v
6.2.2.8 Penggunaan Khusus
Metronidazol tab 500 mg v v v
supp. 500 mg v v
lar infus 5 mg/mL v
sir 125 mg/ 5 mL v v

10
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
Dapson tab scored 100 mg, v
kaps dalam minyak
v
Klofazimin, micronized 100 mg,
Rifampisin kaps 300 mg v
6.3.2 Antituberkulosis
tab 300 mg, btl 1000
v
1 Isoniazid tab
2 kombinasi untuk
1 tab/15 kg BB, maks
dewasa: Paduan
selama 2 bulan v
dalam bentuk dosis
pertama.
tetap (KDT/FDC)
Rifampisin kapl 150 mg
Isoniazid tab 75 mg
Pirazinamid tab 400 mg
Etambutol tab 275 mg
3 kombinasi untuk
1 tab/15 kg BB, maks
dewasa: Paduan
selama 2 bulan v
dalam bentuk dosis
pertama.
tetap (KDT/FCD)
Rifampisin kapl 150 mg
Isoniazid tab 150 mg
4 Kombinasi untuk
anak : Paduan dalam 1 tab/5-8 kgBB, maks
bentuk dosis tetap 2 bulan pertama, v
(KDT/FCD) pemberian setiap
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 50 mg
Pirazinamid tab 150 mg
5 Kombinasi untuk 1 tab/5-8 kgBB, maks
anak : Paduan dalam 4 bulan lanjutan
v
bentuk dosis tetap pemberian 3x
(KDT/FCD) seminggu
Rifampisin kapl 75 mg
6 Isoniazid tab 50 mg
kombinasi untuk maksimal 448 tab
dewasa: (Paduan selama 2 bulan
v
dalam bentuk pertama, pemberian
Kombipak) setiap hari.
Rifampisin kapl 150 mg; 450 mg
Isoniazid tab 75 mg; 300 mg
Pirazinamid tab 400 mg; 500 mg
tab 275 mg; 250 mg;
Etambutol 500 mg

11
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
7 Kombinasi untuk maksimal 144 tab
dewasa : Paduan selama 4 bulan,
v
dalam bentuk lanjutan pemberian 3x
kombipak seminggu
Rifampisin 450 mg
Isoniazid 300 mg
8 maksimal 280 tab
kombinasi untuk selama 2 bulan
v
anak : (Paduan dalam pertama pemberian
bentuk Kombipak) setiap hari.
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 100 mg
Pirazinamid tab 200 mg
9 maksimal 336 tab
kombinasi untuk selama 4 bulan
v
anak : (Paduan dalam lanjutan pemberian
bentuk kombipak) setiap hari.
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 100 mg
Denga
n
Streptomisin serb inj 1000 mg/vial kemas
(sebagai sulfat), kotak an
100 vial khusus
Antiseptik Saluran
6.3.3 Kemih
Kaps 400 mg
(Katalogue 2014)-
Asam Pipemidat v
Urotractin 400 (
Rp.1815,-)
Metenamin mandelat tab salut enterik 500
v
(heksamin mandelat) mg
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi, Sistemik
untuk
Kandidis
ais
1 Flukonazol Kaps 50 mg, 150 mg sisemik
v
tab scored 125 mg,
v
2 Griseofulvin, micronized 500 mg,

3 Ketoconazol tab.200 mg v

tab salut 500.000

v
4 Nistatin UI/tab,
susp 100.000 UI/ml,
v
btl 12 ml

12
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
6.4.2 Antifungi, Topikal
1 Antifungi DOEN Salep, pot 30 g v v v
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
tab vagina 100.000
Nistatin v v v
2 UI/tab,
3 Mikonazol krim 2 % v v v
4 Ketokonazol krim 2 % v v
Lain-lain, obat
6.4.3 Topikal v
Polikresulen Konsentrat 3,6 mg/ml
Toolgras
6.5 ANTIPROTOZOA
Antiamuba dan
6.5.1 Antigiardiasis
tab 500 mg, btl 100
Metronidazol tab v v v
sir 125 mg/5 mL v v
lar infus 5 mg/ mL v
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
doksisiklin kaps 100 mg v

6.5.2.2 Untuk Pengobatan

Antimalaria DOEN tab, btl 500 tab v
Kombinasi :
Pirimetamin 25 mg v
Sulfadoksin 500 mg
Arthemeter inj 80 mg/ml, @ 1 ml v
inj i.v/i.m 60 mg/ml,@
Artesunat 1 ml v
Kombinasi : v
Artesunat tab 50 mg tab
Amodiakuin tab 200 mg
Kombinasi: v
artemether 20 mg
Lumefantrin 120 mg
Kuinin tab 200 mg v
tab 222 mg v
tab 250 mg v
inj 25 % (i.v) v
tab 15 mg (sebagai
Primakuin fosfat), v
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Asiklovir tab 400 mg v
krim 5 % v v

13
 NAMA OBAT DAN FASILITAS
NOMOR NOMOR
URAIAN KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
7 ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
Propanolol Tab 10 mg v
7.2 SERANGAN AKUT
tab 1 mg (tartrat), btl
1 Ergotamin 100 tab v
2 Kombinasi : tab, v
Ergotamin 1 mg
Kafein 50 mg
3 VERTIGO
Betahistin mesilat tab 8 mg v
9 ANTIPARKINSON
Triheksifenidil tab 2 mg (HCl), v
10 DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat tab 1 mg, v v v
tab 0.4 mg v v v
2 kombinasi :
ferro sulfat 200 mg tab v v v
asam folat 0.25 mg

Ferro Glukonat
3 .250 mg Kapsul v v v
Vit C
50 mg
Asam Folat
1 mg
Vit B12
7,5 mcg
Cupri Sulfat(CuSO4)..
0,2 mg
Mangan Sulfat (MnSO4)
0,2 mg
Sorbitol .
25 mg

inj 500 mcg/ml, amp

4 Sianokobalamin (Vitamin @ 1 ml v v v
B12) tab 50 mcg v v v
10.2 KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI
1 Asam Traneksamat Tablet 500 mg v
Inj. 100 mg/ml v
tab salut 10 mg, v v v
Fitomenadion (Vitamin inj 10 mg/ml, amp @
v v v
2 K1) 1 ml
inj i.m 2 mg/ml, amp
v v v
1 ml

14
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
12 DIAGNOSTIK
12.2 TES FUNGSI
12.2.3 Lain - lain
Fluoresein tts mata 2.5 mg/ml
12.3 TES KULIT
Tuberkulin Protein inj i.k 1:10, ktk 1 vial
Purified Derivative 2 ml
13 DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK
13.1 ANTISEPTIK
cairan 3 % , btl 1000
Hidrogen Peroksida
ml v v v
Klorheksidin Glukonat lar 15% v
lar 4 % v
cairan konsentrat 3.6
Polikresulen mg/mL v v v
lar 100 mg/ml, Btl 30
Povidon Iodida mL, 300mL v v v
13.2 DISINFEKTAN
Etanol cairan 70%. 1000 mL v v v
Kresol Tersaponifikasi cairan, btl 800 mL,
50% (lisol) 1000 mL+C345+D494 v v v
14 GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN untuk
PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK DAN
14.1
BAHAN UNTUK AKAR GIGI

1 Eugenol cairan, btl 10 ml v

2 Formokresol cairan, v
gutta percha dan paper
3 points 15-40 mm v
45-80 mm
4 Kalsium Hidroksida pasta v
Klor fenol metholkamfer
5 (CHKM) cairan, v
6 klorheksidin lar 0.2% v
7 Natrium Hipoklorid cairan konsentrat 5% v
Pasta Pengisi Saluran
8 Akar v
9 Cresofen cairan, btl v
v
ANTIFUNGI
14.2 OROFARINGEAL v
Nistatin susp 100.000 IU/mL

14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES

Fluor Kapl 1 mg v
Sediaan Topikal

15
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
14 BAHAN TUMPAT
Bahan Tumpatan
1
Sementara lar dan serb, btl 100 g v
Glass Ionomer
2 v
ART(High Str) serb, btl 10 g
lar, btl 6 g (4,8 ml)
3 Komposit light cure ( A2 A3 v
bahan tumpatan tetap
)
4 Bonding v
5 Eaching v
14.5 PREPARAT LAINNYA
anesteik lokal gigi
v v
1 DOEN kombinasi :
lidokain HCl 2% inj 2 ml v v
epinefrin 1 : 80.000 pasta 5% v v
semprot 15% v v
kertas warna penanda
v v
2 artikulating paper oklusi
3 etil klorida semprot , btl 100 ml v v
4 Devitalisasi Pasta (Non pasta v
Arsen)
5 surgical ginggival pack pasta v
6 Spons Gelatin cubicles 1x1x1 cm, klg v
50 butir
7 Semen zinc fosfat Elite Cement v
8 Celuloid Strip v
9 Matrix Band v
10 Mata Boor round, fissure panjang, v
fissure pendek, tapper
boor poles, rubber poles
(untuk screening/ sikat gigi
11 Disclosing agent bersama)
v
15 DIURETIK
Furosemida tab 40 mg, btl 250 tab v v
inj i.v/i.m 10 mg/ml,
@ 2 ml v
hidroklortiazid tab 25 mg v v v
spironolakton tab 25 mg v
16 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes, Oral
1 Glibenklamida tab 5 mg, v
2 Metformin tab 500 mg, v
3 glemipirid tab 2 mg v
HORMON KELAMIN dan OBAT yang
16.3
MEMPENGARUHI FERTILITAS
Sesuai dengan Program KB Nasional yang
dikoordinir BKKBN

16
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
16.3.4 Kontraseptik
16.3.4.1 Kontraseptik, Oral
pil, 1 blister @ 21
v
Kombinasi : tablet hormon v v
Levonorgestrel 150
mcg dan 7 tablet placebo
Etinil Estradiol 30 mcg
Kontraseptik,
16.3.4.2 Parenteral
Medroksi Progesteron
Asetat inj depo 150 mg v v v
Kontraseptik, AKDR
16.3.4.3 (IUD) v
copper T set / buah
16.3.4.4 kontraseptik, implan v
implan 2 rods, 75 mg
levonorgestrel (3-4 thn)
etonogestrel implan 68 mg v
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
Propilitiourasil ( PTU) tab scored 100 mg, v
16.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason tab 0,5 mg, v v v
inj 5 mg/ml (sbg
Natrium Fosfat),amp 1
ml v v v
3 Metilprednisolon Tablet 8 mg, v
4 Prednison tab 5 mg, v v v
17 KARDIOVASKULER, OBAT
17.1 ANTIANGINA
1 Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg, v
2 Lidokain inj. i.v 100 mg v
3 Amlodipin tab 10 mg v
17.2 ANTIARITMIA
1 Propanolol tab 10 mg (HCl), v
2 digoksin tab 0.25 mg v
17.3 ANTIHIPERTENSI
1 Amlodipin tab 10 mg v
2 Hidroklorotiazida (HCT) tab 25 mg, v v v
3 Kaptopril tab scored 25 mg, v v

4 nifedipin kaps 10 mg v
Tab SR 20 mg
(ADALAT Oros ) v v v
Tab SR 30 mg v
5 propanolol tab 10 mg v
6 diltiazem tab 30 mg v

17
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
Asam Asetilsalisilat tab 80 mg, bls @ 10
(Asetosal) tab v
tab 100 mg, bls @ 10
tab v
17.6 GAGAL JANTUNG, OBAT
1 Bisoprolol tab 2,5 mg v
tab 0,25 mg, (Hanya
u/ gagal jantung dg
2 Digoksin v
atrial fibrilasi atau
sinus takikardi)
tab 40 mg, str @ 10
3 Furosemida tab
inj i.v/i.m 10 mg/ml,
amp @ 2 ml
tab scored 12,5
5 Kaptopril
mg,str@10 tab v
tab scored 25 mg, str
@ 10 tab scored v
7 spironolakton tab 25 mg v

17.7 SYOK, OBAT untuk

Syok Kardiogenik dan
17.7.1 SEPSIS
3 Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml v
norepinefrin inj 1 mg/ml v

17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
5 Simvastatin tab scored 10 mg, v
tab 20 mg v
17.9 ANTIHEMORHOID
17.9.1 Antiheorhoid Oral
Haemorhogard Kap v
17.9.1 Antiheorhoid Topikal
Antiheorhoid Doen Supp. v
Antiheorhoid+ Steroid Supp. v
Antiheorhoid + Neomicin Supp. v

18 KULIT,OBAT TOPIKAL untuk

18.1 ANTIAKNE
asam retinoat krim 0,1 % v

18.2 ANTIBAKTERI
1 Antibakteri DOEN salep, tube 5 g v
Kombinasi :
Basitrasin 500 UI/g
Polimiksin B 10.000 UI/g

18
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
2 Natrium Fusidat Salep, Krim 20 mg/g v
3 gentamicin salep 1 %, tube 5 g v
Neomisin 0,5%+Ekstrak Jeli 15 gram, 20 gram
4 placenta 10% v
18.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi DOEN salep, pot 30 g v
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
tab vaginal 100.000
2 Nistatin UI/tab v
3 Mikonazol krim 2 % v
4 Ketokonazol Krim v
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
krim 0,1% (valerat),
1 Betametason tube 5 g v
4 Flusinolon Asetonit Krim , Salep 0,025 % v
krim 2,5% (asetat),
5 Hidrokortison tube 5 g v

18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

1 Salep 2 - 4 Salep, pot 30 g v
Kombinasi :
Asam Salisilat 2%
Belerang Endap 4%
2 Permetrin krim 5 % v
3 Gamexan + Usnic Acid krim 15 mg v v
18.8 LAIN - LAIN
Bedak Salisil serb 2%, ktk 100 g v v

20 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN

20.1 ORAL
Garam Oralit serb, 100 ktg, tiap ktg
1 untuk 200 ml air v v
Kombinasi :
Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit demi
sedikit 2-3 teguk untuk
Kalium Klorida 0,30 g menghindari muntah
Trinatrium Sitrat Dihidrat
0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,70 g

2 Natrium Bikarbonat tab 500 mg, v v

3 Zinc tab 20 mg, v v
20.2 PARENTERAL
lar infus 5%, btl 500
Glukosa ml v
lar infus 10%, btl 500
ml v
lar infus 40%, btl 25 ml v

19
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]

Ringer Laktat lar infus, btl 500 ml v v

Ringer Asetat lar infus, btl 500 ml v
KA-EN 3A, 3B lar infus, btl 500 ml v
NaCl 0,9% lar infus, btl 500 ml v
D5 1/2 NS, D5 1/4 NS lar infus, btl 500 ml v v
20.3 LAIN - LAIN
ktk, amp/vial @ 10
Air untuk Injeksi ml/20 ml v
21 MATA, OBAT untuk
21.1 ANESTETIK LOKAL
tts mata 0,5% (HCl),
Tetrakain btl 5 ml v
21.2 ANTIMIKROBA
4 Kloramfenikol tts mata 0,5 % v
tts mata 1 % v
salep mata 1 % v
Salep mata , Tetes
3 Gentamisin Mata 0,3 %

22 OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS

22.1 OKSITOSIK
tab salut 0,125 mg
Metilergometrin (maleat), v v
inj 0,200 mg/ml amp
@ 1 ml

inj 10 UI/ml, amp @ 1

Oksitosin ml v v
23 PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA
Diazepam tab 2 mg, v
tab 5 mg, v
inj i.m 5 mg/ml,amp
@ 2 ml v
23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
tab salut 25 mg
Amitriptilin (HCl),bls @ 10 tab v
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
23.4 ANTIPSIKOSIS
Haloperidol tab 0,5 mg, v
tab 1,5 mg, v
tab 2 mg, v
tab 5 mg, v
inj i.m 2 mg/ml (HCl),
p @ 1 ml v
inj i.m 5 mg/ml (HCl),
amp @ 1 ml v

20
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
inj 50 mg/ml (sebagai
dekanoat), amp @ 1
ml (long acting) v

Klorpromazin tab salut 100 mg

(HCl), v
inj i.m 25 mg/ml
(HCl), ktk 100 amp @
1 ml v
inj 5 mg/mL (i.m.) v
SALURAN CERNA, OBAT untuk
25 25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida DOEN I tab kunyah, v v
Kombinasi :
Aluminium Hidroksida
200 mg
Magnesium Hidroksida
200 mg
Antasida + Simetikon
2 Susp Suspensi 60 ml v
Antasida + Simetikon
3 tab tab kunyah, v
4 Omeprazol Kaps 20 mg, I Jam ac v
5 Ranitidin tab 150 mg v
injeksi, 25 mg/ml,
Ampl @ 2 ml v
25.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat tab 50 mg, v
2 Domperidon tab 10 mg v
sir 5 mg/ 5 mL v
3 Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl), v
inj i.m 25 mg/ml (HCl), amp
@ 1 ml v
inj i.m 5 mg/ml (HCl),amp
@ 2 ml v
4 Metoklopramid tab 10 mg v
injeksi v

5 Ondansetron Tab, 4 mg, 8 mg v

Inj. 2 mg/ml v
25.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN sup, ktk 100 sup v
Kombinasi :
Bismut Subgalat 150 mg
Heksaklorofen 2,5 mg
Lidokain 10 mg
Seng Oksida 120 mg
sup ad 2 g

21
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]

Haemorhogard Kap v
3 Antiheorhoid+ Steroid Supp. v
4 Antiheorhoid + Neomicin Supp. v

25.4 ANTISPASMODIK
tab 0,5 mg (Sulfat),
Atropin klg 100 tab v
inj i.m/i.v/s.k 0,25 mg/ml
(Sulfat), @ 1 ml
Hiosin butilbromid tab 10 mg v
Inj 20 mg/ml v
25.5 DIARE, OBAT untuk
1 Attapulgit tab, 600 mg v
Tab. Komb. (700
Attapulgit + Pektin mg+50 mg)
tiap ktg untuk 200 ml
v v
2 Garam Oralit air
Kombinasi :
Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit demi
Kalium Klorida 0,30 g sedikit 2-3 teguk
Trinatrium Sitrat Dihidrat untuk menghindari
0,58 g muntah
Glukosa Anhidrat 2,70 g
3 zinc tab disp 20 mg v v v
sir 20 mg/5mL
4 Lactobacillus Komb Sachet = 1 gram v
L. Acidophillus, B. Longum, S.
Thermophillus 1.000.000
cfu/g, kalsium susu, Vit C, Vit
B3, Zink glukonat, Vit B6, Vit
B2, Vit B1
4 kombinasi Syrup v
kaolin 550 mg
pektin 20 mg
5 Loperamid Tablet v
tdk digunakan u/ anak
25.6 KATARTIK
1 Gliserin tts 10 mg/mL
tts 100 mg/mL
2 bisakodil tab sal 5 mg v v
sup 5 mg
sup 10 mg v
3 Laktulosa sir 10 g/ 15 mL
26 SALURAN NAPAS, OBAT untuk
26.1 ANTIASMA
1 Metilprednisolon Tablet 8 mg v
2 Aminifilin Tablet 200 mg v v v
Inj 24 mg/ml v

22
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
3 Deksametason tab 0,5 mg, v v v
inj i.v 5 mg/ml (Natrium
Fosfat) amp @ 1 ml v v
4 Efedrin tab 25 mg (HCl),
5 Epinefrin (Adrenalin) inj 0,1% (sebagai v v v
HCl/Bitartrat), amp @ 1
ml
tab 4 mg (sebagai
6 Salbutamol Sulfat), v v v
lar ih 0,5 % v
lar ih 0,1 %
Nebules 2,5 mg/2,5 ml v
Rotacap 200 mcg/cap v
Ipratropium Bromida
7 Kombinasi (Nebules) 0,52 mg v
Salbutamol 2,5 mg v
(Combivent)

26.2 ANTI IFLUENZA

Parasetamol Komb. Tablet
1
Flu Tablet v v v
Parasetamol .. 500 mg
Tripolidina HCl ...2,5 mg
Pseudoefedrina ...30 mg
26.3 ANTITUSIF
1 Dekstrometorfan Tab. v v
Kombinasi :
Dekstromethorfan 15 mg,
Parasetamol 500 mg. PPA 12,5
mg, CTM 2 mg
2 Dekstrometorfan Syr. Komb.: Btl 60 ml v v
Per 5 ml mgd.Dekstromethorfan
7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg,
3 Codein tab 10 mg, v
26.4 EKSPEKTORAN
1 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan 100 ml v v
2 OBH Komb Batuk Pilek Sirup 60 ml v
komposisi, Setip 5 ml
mengandung :
Succus Liquiritiae 125 mg
Ammonium Chlorida 100 mg
Ephedrine HCl 3 mg
CTM 1 mg
3 Gliseril Guaiakolat Tab. 100 mg v
3 Ambroxol Tab.30 mg v
4 Bromheksin Tab.8 mg v
5 Bromheksin Kombinasi TABLET v
Tab : Bromheksin 8 mg,
Difenhydramin HCl 25 mg,
Parasetamol 400 mg

23
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
OBAT untuk PENYAKIT
26.5 PARU OBSTRUKSI KRONIS
kombinasi nebulizer 0,025 % v
Ipratropium Bromida 0,52
mg ih. 20 mcg/puff
salbutamol 3,01 mg v

27 SISTEM IMUN, OBAT yang MEMPENGARUHI

27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
inj i.m/i.v, ktk 10 vial @
Serum Anti Bisa Ular 5 ml v
A.B.U. I
inj i.m 10.000 UI/vial,
Serum Antidifteri (A.D.S) ktk 10 vial @ 5 ml v
inj i.m 20.000 UI/vial, ktk 10
vial @ 10 ml

Serum Antirabies inj i.m 100 UI/ml, vial @

20 ml (Digunakan untuk
pengobatan post- v
exposure di daerah
rabies)
inj i.m 200 UI/ml, vial @
20 ml

Serum Antitetanus (A.T.S) Untuk Pencegahan : v

inj i.m 1500 UI/amp, @
v
1 ml
Untuk Pengobatan :
inj i.m/i.v 10.000 UI/amp,
amp @ 2 ml
v
inj i.m/i.v 20.000 UI /vial,vial
@ 4 ml
v
hepatitis B imunoglubulin inj 0.5 ml
(human) v
Human tetanus inj i.m 250 UI
imunoglobulin v
(Tetagam P) inj i.m 500 UI v
tetanus toxoid inj v
27.2 VAKSIN
Vaksin B.C.G inj i.k v v v
inj s.k, ktk 10 vial (10
Vaksin Campak dosis) @ 5 ml v v v
Vaksin Hepatitis B inj 20 mcg/ml, ktk 1
Rekombinan vial 0,5; 1 ml
Vaksin Jerap Difteri inj i.m, ktk 10 vial @ 5
Tetanus (DT) ml v

Vaksin Jerap Difteri inj i.m, ktk 10 vial @ 5

Tetanus Pertusis (DTP) ml v

24
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
Vaksin Jerap
Tetanus(Tetanus inj i.m, ktk 1 vial 5 ml
Adsorbed Toxoid) v v v
tts, ktk vial 10/20
Vaksin Polio dosis v
drops 10 dosis v
Vaksin Rabies, untuk serb inj s.k/i.k, @ 1 dosis +
manusia 7 amp pelarut @ 2 ml v
Booster : ktk 5 amp @ 1
dosis + 5 amp pelarut @ 4
ml v
vaksin jerap difteri
inj i.m
tetanus (dT) v
vaksin penta valent v
28 TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN, OBAT untuk
1 hidrogen peroksida lar 3 % v
2 lidokain cairan semprot 10% v
29 VITAMIN dan MINERAL
Asam Ascorbat (Vitamin
1 C) tab 50 mg, v
tab 250 mg v
2 Asam Folat Tablet 1 mg v
Tablet 400 mcg v
2 Ergokalsiferol (vit D2) kaps 50.000 UI v
susp 10.000 UI/ml v
3 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg v
4 Kombinasi : v v v
Ferro Glukonat 250 mg Kapsul
Vit C .. 50 mg
Asam Folat 1 mg
Vit B12 7,5 mcg
Cupri Sulfat(CuSO4) 0,2
mg
Mangan Sulfat (MnSO4) 0,2
mg
Sorbitol . 25 mg
5 Ferro sulfat 200 mg tab salut v v v
Asam folat 0.25 mg
Fitometadion (vitamin
6 K1) inj 10 mg/ml v
inj 2 mg/ml v
7 Kalsium Laktat (Kalk) tab 500 mg, v v v
8 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml v
inj 10% v
9 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (HCl), v
tab 25 mg (HCl), v
inj 100 mg/ml v

25
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]

kaps lunak 100.000

10 Retinol (Vitamin A) UI, v v v
kaps lunak 200.000 UI
(sebagai Palmitat), v
11 Sianokobalamin (vit B12) tab 50 mcg v
Inj. 500 mg/ml -
Amp.1ml v
12
Tiamin (Vitamin B1) tab 50 mg (HCl), v
13
Vitamin B Kompleks tab, v v v
14
Vitamin B Kompleks tablet salut gula
+Eksatrak Hati v
15 Vitamin Neurotropic
a. Kombinasi Tab v
Vit B1 100 mg,
Vit B6 200 mg
Vit B12 200 mcg
b. Neurotopic Inj. (Vi B1 Inj v
100 mg, B6 100 mg,
B12 5000 mcg)
16 Multivit + curcuma Syrup Btl v
17 multivit tambah darah + Tablet Salut selaput
as.folat v
18 Fursitiamin HCl Ampul
(alinamin inj) v
19 Vitamin E 400, Vit E 200 Vegicapm / licap v
d-alpha Tocopherol 200
d-alpha Tocopherol 400
30. Koenzym dan Metabolitikum lain
Piracetam tablet 800mg v
injeksi 3gr/ampul v
citicolin injeksi v
demakolin tablet v v v
obat batuk pilek hustab
syr Syrup v v
Librozym plus tablet v
Vit E 400 IU sofcaps v
bisoprolol 5 mg v
gentian violet v v v
lactobacilus tab
31 Alkes Habis pakai
lester Leucoplast v v v
Hypafix v v v
masker tali/ karet/loop v v v
Handscoen steril v v v
non steril v v v

26
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
i.v cateter 18 v
20 v
22 v
24 v
cat gut chromic no 2/0 v
plain no 3/0 v
silk no 3/0 v
no 11, 13 bulat dan
mess runcing v
foley cateter 16 v
18 v
urin bag bag v
NGT Neonatus set v v
Infuset dewasa v
anak v
kasa 30m x 80cm v v v
16x16 v v v
4 x 10 v
elastis v
kapas 0,25g v v v
Transfusion set set v
sarung tangan ginec,steril,non streril v v v
Selang Oksigen piece v
Mortir Stamper pasang v
Stik 3 GPH bh v
GDA pak Easytouch v
Monokonal A v
Monokonal B v
Planotest test/ pak v
Kertas lakmus pak v

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LUMAJANG
Plh.

dr. BAYU WIBOWO, IGN

Pembina Tingkat I
NIP.19630724 198910 1 002

27